Grenzen der Moral überschritten?

BERLIN. In Deutschland - aber auch bei der Beurteilung der Qualität von Gesundheitssystemen im internationalen Vergleich - gilt: Sinnvoller medizinischer Fortschritt muss für alle Patienten gleichermaßen zugänglich sein.

Dieses Grundprinzip einer in Gesundheitsfragen solidarischen Gesellschaft könnte allerdings nach Auffassung des Bayreuther Medizinethikers Professor Eckhard Nagel unterminiert werden: durch irritierend hohe Preise für innovative Arzneimittel und "unverständlich exorbitante" Gewinne der Unternehmen.

Nagels Frage: "Erlaubt der Gedanke der Solidarität solche Preissetzungen, vor allem dann, wenn die Gefahr besteht, dass Patienten aus Kostengründen von einer Therapie ausgeschlossen werden."

Gewinngrenzen setzen?

Den Nutzen von Innovationen - beispielhaft nennt Nagel Sofosbuvir, die HPV-Impfung und neue onkologische Präparate - stellt er nicht in Frage, wohl aber die Preisgestaltung der nach erwerbswirtschaftlichen Prinzipien arbeitenden Unternehmen.

Die Grundprinzipien der Gesundheitsversorgung müssten von sozialer Verantwortung, Solidarität sowie caritativem und gemeinnützigem Engagement geprägt sein.

Deshalb fordert der Ethiker für die nächste Legislaturperiode eine politische Grundsatzdebatte, ob es in der Gesundheitsversorgung erlaubt sein soll, dass einige Teilnehmer "ungehindert" Gewinn machen dürfen.

Das sehen die System-Praktiker wie beispielsweise Dr. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer GEK, deutlich nüchterner. "Im Prinzip wollen wir ein freiheitliches Wirtschaftssystem." Das habe aber teils unerwünschte Begleiterscheinungen.

Beispielhaft weist Straub auf die Preisgestaltung von Avastin® und Lucentis® hin. Oder den Indikationswechsel für Alemtuzumab von chronisch lymphatischer Leukämie zur Multiplen Sklerose.

Beides Konstellationen, in denen die Industrie vor dem unlösbaren Dilemma steht, dass ein und derselbe Wirkstoff oder eng verwandte Wirkstoffe dann nicht in zwei unterschiedlichen Indikationen zugelassen sein können, wenn die Dosierungen stark voneinander abweichen. Die Erklärungsnot macht angreifbar.

Wenn 40 Prozent der Arzneimittelausgaben der Barmer GEK auf drei Prozent der verordneten Tagesdosen entfallen, dann ist das für Straub ein Sprengsatz. Für dessen Entschärfung will er aber gegebene Instrumente der Ausgabenbegrenzung nutzen: Preisverhandlungen mit den Herstellern, Vermeidung von Fehlversorgung.

In diesem Punkt ist er sich mit dem ehemaligen langjährigen Vorsitzenden des Gemeinsamen Bundesausschusses, Dr. Rainer Hess, einig.

Beide sehen eine Möglichkeit darin, hochkomplexe Arzneiinnovationen nicht mehr jedem Arzt in die Hand zu geben, auch der Facharztstandard dürfte regelhaft nicht mehr ausreichen. Straub wie auch Hess plädieren dafür, die Verordnung bestimmter Arzneien auf Kompetenzzentren zu beschränken.

Wobei Hess zugesteht, dass damit für die Patienten eine Einschränkung der freien Arztwahl und deutlich weitere Wege zur spezialisierten Behandlung verbunden sein kann. Eine weitere Option, so Hess, seien Rabattverträge, die individuell zwischen Kassen und Herstellern geschlossen werden - allerdings mit der Folge, dass es dann zu Preisdifferenzierungen komme.

Was bestimmt den Preis?

Und die Erklärung der Industrie? Dr. Patrick Horber, Geschäftsführer von AbbVie, sieht die Hersteller in zweifacher Verantwortung: Innovationen anzubieten und ein nachhaltig finanzierbares Gesundheitssystem nicht zu gefährden.

Grundsätzlich werde der Preis einer Innovation nach deren therapeutischem Wert im Vergleich zum Therapiestandard ermittelt. So sollten die Kosten einer innovativen Therapie in etwa den Kosten älterer Therapien zuzüglich der durch die Innovation vermiedenen Behandlungen und deren Kosten entsprechen.

Bei Hepatitis C sind dies die lebensbedrohlichen Leberkomplikationen, die sogar eine Transplantation erforderlich machen können. Höhere Lebenserwartung, gewonnene Lebensqualität und die Vermeidung schwerer und anhaltender Nebenwirkungen älterer Therapien fließen ebenfalls in die Preisgestaltung ein.