Ersatzkassen haben Pflegedienste im Visier

Verdacht auf falsche und fehlinterpretierte Zahlen

Dies vorweg: Falschabrechnung im Gesundheitswesen muss geahndet werden. Nur so können Versicherte und die Branche vor schwarzen Schafen geschützt werden.

Doch an dieser Zwischenüberschrift stimmt gar nichts:

"27.000 Pflegedienste: Verdacht auf Fehlverhalten"

Weder stimmt die Zahl 27.000, die sich im Kontext des Artikels allein auf das Land Baden-Württemberg beziehen müsste - lt. Pflegestatistik des Statistischen Bundesamtes gab es im Jahr 2013 bundesweit nur 12.745 Pflegedienste.

Noch stimmt die anschließende Schlagzeile "Verdacht auf Fehlverhalten". Dem Artikel zufolge sind mehr als 2 Prozent der Pflegedienste in Baden-Württemberg unter Verdacht und nicht etwa alle. Die Zahl 27.000 lasse ich jetzt mal weg, sie kann nicht stimmen (s. o.).

Dass "Verdacht" nicht bedeutet "begründeter Verdacht" oder gar "Betrug nachgewiesen" ist jedem klar, der sich schon einmal mit dem Thema Abrechnungsbetrug beschäftigt hat.

Dass Pflegedienste leichter als andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen unter Verdacht geraten, kann an den detaillierten Abrechnungsunterlagen liegen, die Pflegedienste mit der Abrechnung vorlegen müssen. Das ist bei anderen Leistungserbringern nicht so. Ärzte rechnen z. B. über die KV ab.

Jeder Abrechnung des Pflegedienstes ist ein Leistungsnachweis beizufügen, in dem akribisch erfasst und jeweils mit Handzeichen der ausführenden Pflegekraft bestätigt wird, welche Leistung zu welcher Zeit erbracht wurde. Dieser Nachweis ist vom Versicherten zu unterschreiben. Dieser Nachweis ist aber vor allem eines - er ist absolut unübersichtlich. Jeder, der noch keinen Leistungsnachweis gesehen hat, stelle sich ein Din A4-Blatt im Querformat vor, darauf eine Tabelle mit einer Spalte, in der die Leistungen stehen und 31 sehr schmalen Spalten, in denen erbrachte Leistungen gestrichelt und die Zeiten sowie das Handzeichen eingetragen werden.

Fehler beim Ausfüllen führen direkt zur Kürzung der vom Pflegedienst eingereichten Rechnung und wiederholte Fehler zur Weiterverfolgung als Verdachtsfall wegen Abrechnungsbetruges. Das ist richtig, da vermeintlich wiederholte Fehler auch eine bewusste Manipulation des Leistungsnachweises sein können.

Leser dieses Artikels sollten jedoch nicht vorschnell zu dem Fazit kommen, Pflegedienste würden häufiger betrügen als andere Leistungserbringer. Bei Pflegediensten haben es die Ersatzkassen nur leichter, Betrugsfälle aufzudecken und Gelder zurückzuholen.

Weshalb der VdEK vom Gesetzgeber eine gesetzliche Regelung zur "anlassbezogenen Abrechnungsprüfung" verlangt, erschließt sich mir nicht. Dafür gibt es bereits sehr umfangreiche Regelungen in den Verträgen, die die Ersatzkassen mit Pflegediensten schließen. Unabhängig davon können Ersatzkassen bereits heute im Zuge einer Qualitätsprüfung auch die Abrechnung der Leistungen prüfen lassen. Das soll mit dem PSG II sogar obligatorischer Bestandteil der Qualitätsprüfungen werden.

Nachvollziehen kann ich den Ärger von Herrn Scheller, dass er Pflegedienste, denen Betrug nachgewiesen wurde, durch Kündigung des Versorgungsvertrages nicht vom Markt bekommt. Ihm steht es jedoch frei, den Betrüger anzuzeigen und damit den Händen der Justiz zu übergeben.