Das Problem Patientenverfügung

FRANKFURT/MAIN (nös). Weniger Spender und weniger Organe: Die Transplantationsmedizin in Deutschland bekommt ein Problem. Denn nach neuen Daten der Deutschen Stiftung Organspende (DSO) sinkt die Zahl der Organspender seit 2010 deutlich.

Die große Frage: Woran liegt es? Tragen womöglich die jüngsten Skandale offenbar manipulierter Wartelisten eine Mitschuld an diesem Zustand? Aus den nackten Zahlen lässt sich das zumindest nicht ablesen. Aber es gibt andere naheliegende Erklärungen.

Zu den Fakten: Von Januar und September 2010 hatte die DSO noch 961 Post-mortem-Organspender verzeichnet.

In den ersten drei Quartalen dieses Jahres waren es nur noch 829 - ein Minus von fast 14 Prozent. Schon im Vorjahreszeitraum (2011) war die Zahl der Spender deutlich auf 900 gesunken.

Ähnlich ist das Bild bei den postmortalen Organexplantationen: In den ersten drei Quartalen 2010 waren es noch 3135 Organe gewesen, in diesem Jahr sank die Zahl auf bislang 2777.

Die Zahlen der Organe sind naturgemäß deutlich höher, da Spendern in den meisten Fällen mehrere Organe zur Transplantation entnommen werden. Die Voraussetzung: Sie selbst oder ihre Angehörigen haben es nicht ausdrücklich ausgeschlossen.

DSO: Vertrauen massiv erschüttert

Mit Ausnahme von Lungenspenden (217 Entnahmen im Jahr 2010 versus 265 Entnahmen 2012) sind die Zahlen bei allen Organen gesunken. Nierenexplantationen führen erwartungsgemäß das Feld an. Hier waren es 1671 Entnahmen in den ersten drei Quartalen 2010 verglichen mit bisher 1415 in diesem Jahr.

Im Zeitraum 2010 bis 2012 gesunken ist auch die Zahl der in Deutschland transplantierten Organe nach einer postmortalen Spende.

Waren es in den Monaten Januar bis September 2010 noch 3216 Organe, lag die Zahl im gleichen Zeitraum dieses Jahres bei 2912. Allerdings ist auch hier die Zahl der Lungentransplantationen gestiegen (221 versus 271).

Die Zahl der Transplantationen liegt deswegen höher, weil Deutschland Mitglied im Eurotransplant-Verbund ist. Die Transplantationszentren der Bundesrepublik enthalten Organe auch aus anderen Mitgliedsländern, entscheidend ist die Position des Organempfängers auf der Warteliste.

Woran liegt es also, dass die Anzahl der Spenden und Spender eingebrochen ist? Die DSO will keine Mutmaßungen wagen, denn die jetzt veröffentlichten Zahlen sind schlicht vorläufig.

Allerdings spricht die Stiftung selbst davon, dass durch die Vorfälle in Göttingen, Regensburg und jüngst München das "Vertrauen massiv erschüttert" ist. Die Verunsicherung der Menschen sei spürbar.

Patientenverfügungen - Hindernis für die Organspende?

Zur Erinnerung: An den Unikliniken Göttingen und Regensburg soll ein und derselbe Arzt in mehrere ominöse Fälle verwickelt sein. Patienten sollen mittels manipulierter Laborwerte und erfundener Dialysebehandlungen besser auf der Warteliste platziert worden sein. Die Rede ist von dutzenden Fällen.

Auch am Klinikum Rechts der Isar gibt es ähnliche Vorwürfe. Betroffen sind bislang ausschließlich Lebertransplantationen. Als Folge der Enthüllungen von Göttingen und Regensburg werden derzeit sämtliche Transplantationszentren in Deutschland geprüft.

Dennoch: So naheliegend die Skandale zunächst scheinen, sowenig liefern sie eine hinreichende Erklärung für die sinkenden Spenderzahlen. Denn der Trend ist bereits seit dem vergangenen Jahr nachvollziehbar, also weit vor den ersten Berichten über Göttingen und Co.

Experten aus der Transplantationsmedizin vermuten deswegen andere Ursachen - etwa Patientenverfügungen.

Immer mehr Menschen besitzen entsprechende Verfügungen, in denen sie unter anderem lebenserhaltende Maßnahmen im Falle eines Komas oder potenziell irreversibler Schäden ausschließen.

Das Problem: Für die Organentnahme ist als protektive Maßnahme die "lebenserhaltende" Intensivtherapie nötig.

Unter Transplantationsmedizinern ist die Rede davon, dass die Zahl der Patientenverfügungen zugenommen hat. Sobald eine vorliege, halte man sich auch daran - notfalls zu Ungunsten einer möglichen Organspende.

Nur selten Hirntoddiagnostik

Bereits im Juni 2010 hatte der Bundesgerichtshof die Anwendung von Patientenverfügungen, auch mündlichen, als verbindlich erklärt. Seitdem ist unter Ärzte in der Transplantationsmedizin zu beobachten, dass sie peinlich genau auf den Wortlaut des letzten Willens achten.

Doch in den wenigsten Dokumenten wird die Organspende erwähnt. Experten raten deswegen dazu, beim Ausfüllen der Papiere bewusst an die Möglichkeit einer Organspende zu denken und dafür im Zweifel intensivmedizinische Maßnahmen zu erlauben.

Ein wenig Licht ins Dunkel bringen Daten eines Projekts der DSO in Zusammenarbeit mit dem Deutschen Krankenhaus-Institut (DKI), die sogenannte Inhouse-Koordination.

Damit soll nicht nur die Organspendesituation verbessert werden, es wird auch das Potenzial zusätzlicher Organspender analysiert. Seit April 2010 läuft das Projekt, im Sommer dieses Jahres wurde es abgeschlossen.

Immerhin haben daran 112 Kliniken teilgenommen, 72 Prozent aller deutschen Unikliniken beziehungsweise der Krankenhäuser mit Neurochirurgie (zusammen insgesamt 155).

Ein erster Zwischenbericht aus dem vergangenen Jahr liegt bereits vor - und er liefert nicht nur ernüchternde Zahlen, sondern auch mögliche Erklärungen für die sinkenden Zahlen.

Das erste Problem: Bei den allerwenigsten gestorbenen Patienten (3,1 Prozent) kommt es überhaupt zur Hirntoddiagnostik (Das Krankenhaus 2012; 104(3): 277).

Fehlende Zustimmung und Therapielimitierung

Sie ist in Deutschland aber zwingend vorgeschrieben für Organspenden, und an zahlreiche Kriterien gekoppelt. Nicht nur die klinischen Symptome des Hirntods, sondern auch die Irreversibilität müssen eindeutig nachgewiesen werden.

Die Richtlinie der Bundesärztekammer (BÄK) macht zahlreiche Vorgaben, wann eine Hirntoddiagnostik überhaupt zum Einsatz kommen darf.

Von Experten wird die Definition Hirntod seit Jahren kontrovers diskutiert. Auch der Ethikrat verlangte im Frühjahr, das Thema im Rahmen der Organspende neu zu diskutieren.

Nach den Zahlen der Zwischenauswertung aus dem DSO-Projekt wird nur in 1,8 Prozent aller Todesfälle ein Hirntod festgestellt. Doch das macht noch keine Organspende, denn in vielen Fälle haben der Verstorbene oder seine Angehörigen einer Entnahme nicht zugestimmt.

Die wäre allerdings notwendig, denn in Deutschland gilt - auch seit der Novelle des Transplantationsgesetzes - die Zustimmungslösung.

So kommen auch die Autoren des Zwischenberichts zu dem nüchternen Fazit: "Nach den bisherigen Ergebnissen der Inhousekoordination kristallisieren sich aber vor allem fehlende Zustimmungen (...) sowie Therapielimitierungen als wesentliche Faktoren dafür heraus, dass die Spenderzahlen nicht weiter gesteigert werden können."

Tatsächlich wurden innerhalb des Projektes allein im Zeitraum von 2010 bis 2011 rund 200 Todesfälle mit positiver Hirntoddiagnostik gemeldet, bei denen keine Organe entnommen werden konnten, vor allem wegen der fehlenden Zustimmung.

Das entscheidende Hindernis scheinen aber die Patientenverfügungen zu sein.

Weniger traumatische Hirnschäden

Die Autoren des DSO-Berichts sprechen von einem "relevanten Umfang", in dem bei Patienten mit infauster Prognose die Therapie limitiert wird, also von intensivmedizinisch auf palliativ umgestellt wird.

Die Folge für die Organspende: Die meisten Patienten erleiden keine primären oder sekundären Hirnschäden - was für die Hirntoddiagnostik notwendig wäre. Als potenzielle Organspender kommen sie somit nicht mehr infrage.

Zu ähnlichen Ergebnissen kommen auch Transplantationsmediziner aus Mainz, Heidelberg und Essen. Auch sie nehmen an dem DSO-Projekt teil, haben ihre Erfahrungen jedoch separat publiziert (DMW 2012; 137: 1847).

Bei ihren 544 gestorbenen Patienten aus dem Zeitraum von Anfang April 2010 bis Ende März 2011 war bei der Mehrheit (63,1 Prozent) die Hirntoddiagnostik wegen fehlender Voraussetzungen nicht möglich.

Bei gut einem Drittel (34,5 Prozent) gab es eine Therapielimitierung, letztlich kamen nur 5,5 Prozent für eine Organspende infrage. Auffallend war für die Kollegen das Drittel der Patienten mit Therapielimitierung.

Hier lässt sich nur spekulieren, ob eine fortgeführte Intensivtherapie letztlich doch zum Hirntod geführt hätte. Auffällig war außerdem der "rückläufige Anteil an Patienten mit traumatischen Hirnschäden" von den Organspendern.

Da ein zerebrales Trauma als primärer Hirnschaden die klassische Voraussetzung für die Hirntoddiagnostik ist, könnte das genauso eine mögliche Erklärung für den Rückgang der Spenderzahlen sein.