"Jeder einzelne verhinderte Übergriff lohnt den Aufwand"

Ärzte Zeitung: Auf fast jeden Fall von sexuellem Kindesmissbrauch folgt der Ruf nach schärferen Gesetzen. Sie wollen, dass es erst gar nicht zu sexuellen Übergriffen kommt. Wie können Sie Pädophile davon abhalten?

Professor Tillmann Krüger: Neben der optimalen Behandlung und Versorgung von Missbrauchsopfern ist die Primärprävention in der Regel das Beste, was man in der Medizin tun kann. Das gilt für den Kindesmissbrauch genauso wie für den Herzinfarkt.

Primäre Prävention heißt in diesem Fall, dass Menschen mit pädophilen Neigungen in unseren Therapien ein Problembewusstsein entwickeln und dieses ausbauen. Die Betroffenen lernen, ihr Verhalten zu kontrollieren und Verantwortung für ihr Handeln zu übernehmen, damit sie keine sexuellen Übergriffe auf Kinder oder Jugendliche begehen.

Ist es für Pädophile nicht extrem schwierig sich zu offenbaren? Selbst wenn keine Straftat vorliegt - sobald das Umfeld von solchen Neigungen erfährt, wird der Betroffene sozial geächtet.

Krüger: Für die Gesellschaft bleibt Pädophilie ein schwieriges Thema. Inzwischen ist es aber gelungen, die Bevölkerung ein Stück weit dafür zu sensibilisieren, dass nicht alle Pädophilen Kinder missbrauchen und nicht jeder, der Kinder missbraucht, pädophil ist. Das gilt es zu trennen.

Nach dem Fall Edathy gab es in den Medien teilweise eine recht konstruktive Auseinandersetzung: Es hat niemand bezweifelt, dass Straftaten an Kindern verfolgt gehören, es wurde aber auch deutlich, dass Strafe eine pädophile Neigung nicht kuriert und dass auch Präventionsmaßnahmen nötig sind.

Was können solche Maßnahmen leisten?

Krüger: Wenn jemand das Problem erkannt hat und Hilfe sucht, dann ist das schon einmal ein guter Ansatz: Diese Menschen haben die Motivation, etwas zu ändern, und das ist für jede Form der Psychotherapie essentiell. Früher standen wir hier oft mit leeren Händen da, denn kaum jemand hatte sich über Therapiekonzepte für Pädophile Gedanken gemacht. Es ist also schon viel wert, veränderungsmotivierten Menschen etwas anbieten zu können.

Sexuelle Präferenzen lassen sich zwar nicht einfach und schnell ändern, wir sind aber optimistisch, dass die Betroffenen über eine Therapie lernen, ihr Verhalten zu kontrollieren und Verantwortung für ihr Handeln zu übernehmen.

Die von uns angebotene Therapie integriert psychotherapeutische, sexualwissenschaftliche, medizinische und psychologische Ansätze und bietet zudem die Möglichkeit einer zusätzlichen medikamentösen Unterstützung.

Wie kann man sich den Therapieverlauf vorstellen?

Krüger: Beim ersten Kontakt per Mail oder Telefon wird zunächst über das Projekt informiert und überprüft, ob derjenige prinzipiell für eine Therapie infrage kommt. Manche haben keine Pädophilie, andere schickt der Rechtsanwalt, weil bereits ein Ermittlungsverfahren gegen sie läuft. Letztere werden nicht genommen, weil ein hohes Maß an Fremdmotivation besteht: Die sind vielleicht eher an einer Strafminderung interessiert, auf dieser Basis lässt sich therapeutisch jedoch nicht gut arbeiten.

Erscheint jemand beim ersten Screening für die Therapie geeignet, dann wird er zu einem diagnostischen Interview eingeladen. Dabei nehmen wir uns viele Stunden Zeit und schauen, ob überhaupt eine Pädophilie vorliegt oder aber eine Hebephilie, also ein sexuelles Interesse an Pubertierenden oder Mischformen. Dabei geht es auch um die Frage, ob eine ausschließliche Pädophilie vorliegt oder ob der Betroffene zudem auf erwachsene Frauen oder Männer sexuell anspricht.

Als nächstes folgt eine einführende Psychoedukation mit etwa sechs Sitzungen. Dabei lässt sich auch die Motivation nochmals überprüfen. Dann geht es in die eigentlichen ein- bis zweijährigen Therapiegruppen. Im Fokus stehen die eigene Biografie, die eigene sexuelle Entwicklung, Problemlösestrategien und emotionale Fertigkeiten, etwa: Wie gehe ich mit Stresssituationen um, wie kann ich die Risikofaktoren für sexuellen Kindesmissbrauch oder den Konsum von kinderpornografischen Abbildungen minimieren?

Sie verwenden hierfür ein Ampelsystem: Der Kaufhauskatalog ist noch grün, Posing-Fotos von Kindern gelb - hier wird es kritisch. Pornos sind rot, das geht gar nicht. Doch was passiert, wenn sich Pädophile harmlose Katalog-Abbildungen von Kindern in Unterwäsche anschauen? Wird das sexuelle Verlangen nicht schon dadurch stimuliert und die Gefahr eines Übergriffs erhöht oder trägt der Konsum harmloser Bilder eher dazu bei, das Verlangen zu kanalisieren und Übergriffe zu verhindern?

Krüger: Möglicherweise wird jemand bereits durch Katalogfotos seine sexuelle Fantasie anregen. Das ist aber von Fall zu Fall unterschiedlich. Generell sollten Pädophile die Dinge, die das sexuelle Verlangen triggern und fördern, eher meiden.

Auf der anderen Seite kann man einem Menschen ja nicht vollständig seine Sexualität verbieten und ihm sagen, "Du darfst nie wieder einen Orgasmus haben, weil ich weiß, dass du dabei an Kinder denkst". Das ist sehr schwierig, aber man muss ganz klare Grenzen ziehen.

Wie?

Krüger: Ein Pädophiler wird weiterhin viele Kinder in seinem Leben sehen. Das lässt sich nicht verhindern. Auch Kinder in Badehosen gehören zum normalen Leben. Ein Ziel der Therapie ist, mit solchen Situationen sinnvoll und verantwortungsbewusst umzugehen.

Die Betroffenen müssen lernen, ihre individuellen Risikofaktoren zu erarbeiten und entsprechend zu handeln. Das kann für manche bedeuten, Spielplätze und Schwimmbäder nicht explizit aufzusuchen sowie Kinder nicht zu kontaktieren und anzusprechen. Hier kommt die Selbstkontrolle und Eigenverantwortung ins Spiel.

Das klingt nach einer Gratwanderung.

Krüger: Sicher, aber man kann die Betroffenen nicht mit Scheuklappen durchs Leben gehen lassen. Sie werden Kinder im knappen Höschen am Strand sehen. Sie werden auch mal Schwimmen gehen wollen. Aber in kritischen Situationen gilt es zu sagen, "Mensch, da gehe ich nicht mehr hin". Oder "Ich geh nur schwimmen, wenn da keine Kinder sind".

In der Therapie geht es ja genau darum, dass die Patienten individuell erkennen, wann sie selbst und Kinder gefährdet sind. Beim einen klappt das gut, beim anderen weniger.

Also möglichst auch keine Bilder von Kindern am Computer anschauen, egal wie harmlos sie sind?

Krüger: Hier muss man ihnen vor allem klarmachen, auch keine Bilder anzuschauen, auf denen die Kinder posen. Insbesondere solche Bilder, die zum Zwecke des Handels und Tauschs produziert wurden, denen also ein realer sexueller Kindesmissbrauch zugrunde liegt. Diese Bilder haben darüber hinaus einen Aufforderungscharakter und können dazu animieren, mehr zu wollen.

Wann haben Sie während der Therapie den Eindruck, jetzt ändert sich etwas, jetzt greift die Behandlung?

Krüger: Wenn es sehr emotional wird und die Patienten Intimes aus ihrem Leben und ihrer Geschichte preisgeben - das sind immer die Momente, in denen sich am meisten bewegt. Einige der Betroffenen hatten selbst Schwierigkeiten in der Kindheit.

In dem Augenblick, in dem das in der Therapie wieder auftaucht, besteht die Chance, diese Erlebnisse ein Stück weit neu zu schreiben, zu rekonsolidieren, etwa zu sagen: "Das war fürchterlich, aber ich kann nicht den Rest meines Lebens in dieser passiven Haltung bleiben und mir nichts mehr zutrauen. Ich bin jetzt stark genug, das hinter mir zu lassen."

Wenn also alte Rollen und Verhaltensmuster neu hinterfragt und neu ausprobiert werden, dann ändert sich etwas.

Welche Bedeutung haben Medikamente bei der Behandlung?

Krüger: Es ist sehr wichtig, dass wir sie haben. Es gibt viele Patienten mit sehr stark ausgeprägten sexuellen Impulsen und Fantasien, die sich und andere dadurch gefährden. Sie wollen dann unter Umständen etwas dagegen unternehmen, was schnell wirkt.

Die erste Stufe der medikamentösen Behandlung erfolgt mit SSRIs. Die Hemmung des sexuellen Antriebs ist hier nicht sehr stark, aber die Nebenwirkungen sind gering. Die zweite Stufe bilden Antiandrogene, die dritte Stufe GnRH-Analoga. Meist kommen die Patienten mit den ersten beiden Stufen gut klar.

Wie messen sie den Therapieerfolg?

Krüger: Hauptsächlich über Fragebögen, die emotionale Defizite messen oder Missbrauch begünstigende Gedanken und Überzeugungen erfassen. Während der Therapie gehen etwa dysfunktionale Annahmen zurück wie "Jedes Kind hat doch eine Sexualität" oder "Das Kind will das doch". Wir können auch feststellen, dass im Laufe der Therapie die emotionale und kognitive Empathie für Kinder steigt.

Die Patienten können sich also gedanklich und emotional besser in ein potenzielles Opfer hineinversetzen. Allerdings beobachten wir auch Selbstwertdefizite nach der Therapie, was schade ist, wir wollen ja nicht, dass sich die Patienten anschließend elend fühlen.

Das hängt wohl damit zusammen, dass sich viele der Unveränderbarkeit und Unlebbarkeit ihrer Sexualität bewusst werden. Das ist, wie wenn man anderen sagt, "Sex mit einer erwachsenen Frau, das kannst Du dir abschminken".

Messungen per Fragebögen sind jedoch in der Regel subjektiv, insofern sind auch objektive Verfahren wichtig. Über das NeMUP-Forschungsprojekt, das vom BMBF gefördert wird, setzen wir derzeit auch neuropsychologische Verfahren ein, etwa zu Empathie und Impulskontrolle, und MRT-Untersuchungen.

Neben grundlegenden Erkenntnissen lässt sich in Zukunft damit auch ermitteln, ob Faktoren wie Impulskontrolle, emotionale Selbstregulation und andere Funktionen des präfrontalen Kortex unter der Therapie gestärkt werden. Das wäre eine wertvolle Ergänzung zu den Fragebögen.

Wie viele sprechen auf die Therapie an?

Krüger: Therapieprozesse und -erfolge werden derzeit intensiv gemessen. Es ist dabei gar nicht einfach, den Erfolg zu quantifizieren. Streng genommen bräuchte man eine nicht-therapierte Kontrollgruppe, um zu vergleichen, wie viele Teilnehmer jeder Gruppe später Übergriffe begehen und straffällig werden. Das ist allein aus ethischen Gründen problematisch.

Neben katamnestischen Erhebungen verspreche ich mir auch von den objektiven Verfahren wie MRT und Neuropsychologie Erkenntnisse. Fest steht: Jeder einzelne verhinderte Übergriff schützt Kinder und lohnt den Aufwand.