Ein nationaler Plan für E-Health muss her

Ärzte Zeitung: Digitalisierung wird gerne als Wunderwaffe gegen Versorgungsengpässe ins Feld geführt– sowohl Politik als auch Krankenkassen setzen große Hoffnungen auf die Technik. Herr Naumann, wo kann Digitalisierung wirklich helfen und wo liegen ihre Grenzen?

Jens Naumann: Medizinische Versorgung – ob stationär oder ambulant – ist immer erst einmal die Arbeit des fachlich qualifizierten Personals; also der Ärzte, des Pflegepersonals und der Medizinischen Fachangestellten. IT kann diese Fachleute – entgegen so mancher Vision – nicht ersetzen.

Jedoch kann man die Versorgung mittels Telemedizin, Wissensdatenbanken, Patienten-Apps usw. in prozessualer und medizinischer Hinsicht unterstützen und auch verbessern. Was IT herstellen kann, sind Ortsunabhängigkeit, zeitliche Flexibilität, die Präsenz von Informationen im richtigen Moment der Behandlung, eine signifikant höhere Transparenz für den Patienten und eine verbesserte Koordination des Behandlungsprozesses.

Die im bvitg vertretenen Hersteller von IT-Lösungen nehmen immer mehr wahr, dass der Einsatz von Informationstechnologie zu einer deutlichen Emanzipation des Patienten führt. Die Entwicklung des Patienten vom "Objekt" zum "Subjekt" wird dabei immer sichtbarer. Wenn der Patient Herr seiner Daten ist, die Überwachung seiner eigenen Diagnostik und Therapie durchführt und damit mehr denn je verstehen und mitgestalten möchte, dann wird das zu einer signifikanten Veränderung der Versorgungsmechanismen und damit auch der Wertschöpfungskette führen.

Wie dies im Detail aussehen wird, vermag heute niemand tatsächlich vorherzusagen. Es ist daher eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe, jetzt zu erörtern, welche Erwartungen wir an die Gesundheits-IT stellen – was sie leisten soll und was sie nicht bewirken sollte.

Stichwort Telemedizin: Wie weit sind wir in diesem Bereich wirklich? Wann kann man damit rechnen, dass Anwendungen wie die Online-Sprechstunde in die Fläche gehen?

Naumann: Wir als Industrie können zunächst erst einmal die Technik für solche Anwendungen bereitstellen. Das Angebotsspektrum ist bereits heute umfangreich und vielfältig. Über die tatsächliche Nutzung telemedizinischer Produkte entscheidet letztlich jedoch der Arzt.

Dabei nehmen wir wahr, dass die Ärzte – im klinischen wie auch im niedergelassenen Umfeld – Telemedizin und E-Health-Anwendungen gegenüber grundsätzlich positiv eingestellt sind. Wenn jedoch die Verwaltungs- und Finanzierungshürden sowie andere Rahmenbedingungen so verhindernd gestaltet werden, dass z.B. eine Videosprechstunde – wohlgemerkt für den Arzt, nicht für den Patienten – einen größeren Aufwand als eine Konsultation in der Praxis verursacht, dann wird sich der Arzt auch künftig für letztere entscheiden.

Hier sind die Selbstverwaltungsorgane, aber auch der Gesetzgeber gefordert. Ein Dilemma bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens ist die Tatsache, dass Aufwand und Nutzen oft ungleich verteilt sind: Die Kliniken und Praxen werden mit zusätzlichem wirtschaftlichen und organisatorischem Aufwand belastet; der Nutzen liegt bei den Patienten und deren Versicherungen.

Wir benötigen attraktive Anreizsysteme, die Aufhebung rechtlicher Barrieren und die Erkenntnis, dass die Digitalisierung des Gesundheitswesens erhebliche Effizienzpotenziale heben kann, jedoch zunächst in sie investiert werden muss.

Wo genau müsste der Gesetzgeber aus Sicht der IT-Industrie denn nachbessern? Oder wären nicht eher weniger gesetzliche Regeln und mehr freier Markt besser für die Vernetzung im Gesundheitswesen?

Naumann: Sowohl als auch. Ich bin fest davon überzeugt, dass die Digitalisierung unserer Gesellschaft keine Aufgabe ist, die der Markt vollständig alleine erfüllen kann. Das gilt für den Breitbandausbau, bei dem wir mittlerweile ein Entwicklungsland sind, genauso wie für die Digitalisierung des Gesundheitswesens.

Ein Beispiel: Wenn wir es als Gesellschaft für notwendig erachten, dass jeder Haushalt einen schnellen Glasfaseranschluss erhält, können wir dies nicht ausschließlich den Kräften des Marktes überlassen, weil sich das Verlegen eines Anschlusses für einen Provider im Einzelfall des abseitsstehenden Hauses schlicht nicht rechnet.

Hier sind mit Steuermitteln Grundstrukturen aufzubauen, indem man Datenautobahnen und die nötigen sonstigen Rahmenbedingungen für die Bürger, für Unternehmen, aber auch für Kliniken und Praxen schafft.

Die Schaffung der Voraussetzungen für die Digitalisierung unserer Gesellschaft gehört meiner festen Überzeugung nach zu den staatlichen Aufgaben der Daseinsvorsorge. Die Anwendungen wiederum, die in diesen Netzen etabliert werden, wird und kann der Markt bestimmen.

So ist sichergestellt, dass der Bürger, das Krankenhaus, die Praxis etc. Produkte mit den besten Lösungen und dem besten Preis, die es nur im freien Wettbewerb geben kann, frei auswählen können.

Es gibt einen weiteren Punkt, bei dem der Gesetzgeber gefordert ist: Die Normierung und Standardisierung. Es bedarf einer verbindlich und frei von Partikularinteressen agierenden, der Fachlichkeit verpflichteten Institution zur Schaffung neuer bzw. zur Auswahl bestehender Standards für den Datenaustausch.

Diese Aufgabe weiterhin Standesorganisationen, Selbstverwaltungsorganen oder Berufsverbänden zu überlassen, zementiert die heute übliche Praxis, technische Spezifikationen zur Durchsetzung eigener politischer oder wirtschaftlicher Interessen zu benutzen und damit den unüberschaubaren Flickenteppich des gut gemeinten, aber schlecht gemachten Nebeneinanders vielzähliger Insellösungen zu festigen.

Geplatzte Jamaika-Sondierungen und sich hinziehende GroKo-Gespräche, die nun an den SPD-Mitgliedern hängen: Wie gefährlich ist ein solches Entscheidungsvakuum für die Digitalisierung und die Gesundheits-IT?

Naumann: Wir erkennen in den Gesprächen mit der Politik, dass es zum positiven Wertbeitrag von Gesundheits-IT einen breiten parteiübergreifenden Konsens gibt. Es gilt jetzt – und tatsächlich "jetzt" und nicht "irgendwann" –, dass wir eine gesellschaftliche Debatte über ein nationales E-Health-Zielbild führen und konsequente Maßnahmen festlegen, um dieses Ziel zu erreichen.

Der bvitg hat gemeinsam mit anderen Verbänden zur Formulierung genau dieses Zielbildes aufgerufen. Wir freuen uns sehr, dass der Koalitionsvertrag der GroKo einen Passus enthält, dass dieses Zielbild und die notwendigen Maßnahmen jetzt auszuformulieren sind.

Im Vorgriff auf dieses Zielbild ist es kurzfristig nötig, die Rahmenbedingungen von elektronischen Patientenakten und die Bedingungen für die Nutzung und Finanzierung von Patienten-Applikationen verbindlich zu spezifizieren sowie einige weitere Weichenstellungen für bereits angelaufene Projekte vorzunehmen. Dazu bedarf es kurzfristig eines E-Health-Gesetzes II.

Das derzeitige politische Entscheidungsvakuum birgt neben den Folgen einer Verzögerung der nötigen Schritte die Gefahr, dass bestimmte Gruppen verstärkt versuchen, ihre Partikularinteressen rund um Gesundheits-IT durchzusetzen.

 Ein Beispiel dafür ist die KBV, die immer wieder versucht, den bestehenden Rechtsrahmen dahingehend zu interpretieren, dass sie selbst Praxis-Software oder wesentliche Komponenten davon entwickeln und die Praxen mit einer Einheits-KV-Software ausstatten darf. Gefordert ist hier eine wachsame Rechtsaufsicht, die auf die Einhaltung der Grenzen zwischen Selbstverwaltung und Markt achtet.

Trotz der Schwächen im System gab es Mitte November ein positives Signal: Endlich ist der Startschuss für den bundesweiten Online-Rollout der Telematikinfrastruktur gefallen. Wird das die Vernetzung im Gesundheitswesen vorantreiben?

Naumann: Es ist ohne Frage ein positives Signal. Ich erinnere daran, dass die gematik bereits am 1.6.2017 den Rollout-Start erklärte – wohl wissend, dass dies eine zur Abwehr von Sanktionen ausgesprochene Erklärung darstellte und zu diesem Zeitpunkt ein Rollout-Start praktisch unmöglich war.

Berücksichtigt man, welche Änderungen alleine in den Spezifikationen für den Konnektor und die erste Anwendung, das Versichertenstammdatenmanagement, auch nach dem 1.6.2017 vorgenommen wurden, dann ist die erste Zulassung von TI-Komponenten im November als eine bemerkenswerte Leistung der Industrie zu bewerten.

Wir gehen davon aus, dass in den kommenden Wochen weitere Anbieterzulassungen erfolgen werden und damit zumindest in der ambulanten Welt der Rollout stattfinden kann. Ob er wirklich bis zum 31.12.2018 abgeschlossen sein wird, ist heute nicht vorherzusehen. Letztlich ist es die Entscheidung eines jeden einzelnen Praxisinhabers, die Bestellung der Komponenten für die Installation in seiner Praxis auszulösen.

Noch völlig offen ist übrigens, was in den Kliniken passiert: Hier ist eine Vielzahl technischer, organisatorischer und nicht zuletzt wirtschaftlicher Fragen ungelöst.

Seitens der Industrie begrüßen wir ausdrücklich die Etablierung der TI; bietet sie trotz vielzähliger offener Fragen doch die Chance, endlich eine sichere Vernetzung des Gesundheitssystems Realität werden zu lassen.

Wie sieht es mit weiteren praxisrelevanten Anwendungen, wie der E-Patientenakte oder einem E-Impfausweis aus? Werden diese zügig folgen? Und wie schätzen Sie als Verband die auf Kasseninitiative entstehenden Insellösungen bei der Patientenakte ein?

Naumann: Es gibt bereits heute Konzepte für eine Vielzahl sinnvoller elektronischer Anwendungen: E-Akten, App-Anbindung an Praxis- oder Kliniksoftware, die elektronische AU, der E-Arztbrief – und es stellt sich zugleich die Frage, warum sie sich bis heute nicht etabliert haben. Liegt dies wirklich nur daran, dass es bislang keine einheitliche Telematikinfrastruktur gibt?

Wir nehmen derzeit viele Projektstarts insbesondere zu den Themen Akten, Prozessverbesserungen, App-Anbindungen, digitale Abrechnung oder digitales Formularwesen wahr. Wir sehen auch, dass die Mehrheit dieser Konzepte die TI nicht berücksichtigt, sondern auf eigene Infrastrukturen setzt.

Insbesondere von den gesetzlichen Kassen, zunehmend aber auch von PKV-Unternehmen, werden innovative Projekte initiiert. Gelingen werden diese Projekte dann, wenn die Asymmetrie von Aufwand und Nutzen bei den einzelnen Beteiligten aufgehoben wird.

... das bedeutet für die TI?

Wir beobachten bei all dem, dass das Vertrauen der Handelnden in eine funktionierende, demnächst etablierte TI nicht sehr stark ausgeprägt ist. Die langjährigen Querelen um die Struktur, die Spezifikationen, die technischen Konzepte, die Zukunftssicherheit, den verzögerten Rollout und nicht zuletzt die Finanzierung der TI lassen viele Akteure aktueller Digitalisierungsprojekte Abstand halten.

Es wird sich zeigen, ob diese Akteure – größtenteils selbst Gesellschafter der gematik – tatsächlich konsequent auf die Nutzung der TI setzen oder sie wie bisher eher erkennbar eine heterogene Vernetzungslandschaft etablieren werden.

Vernetzung ist immer auch ein Thema der Schnittstellen. Gerade in diesem Punkt haben Ärzteverbände und auch KBV die Industrie in den vergangenen Monaten scharf kritisiert: Man schotte die Systeme zu sehr voneinander ab. Was tun Sie als Bundesverband Gesundheits-IT ganz konkret, um die Datenportabilität und den Datenaustausch zu erleichtern?

Das ist – wie Günter Grass sagt: "Ein weites Feld"…

Über "Schnittstellen" reden derzeit vor allem Politik und Selbstverwaltung; die Schlagworte "Interoperabilität" und "offene Standards" – verbunden mit kühnen Forderungen nach "jeder muss mit jedem jederzeit Daten austauschen können, natürlich zum Nulltarif" – dürfen derzeit in keinem öffentlichen Statement zur Gesundheits-IT fehlen.

Was man aber von der Industrie eigentlich möchte, sind in vielen Fällen keine Schnittstellen, sondern komplexe Interoperabilitätsfunktionalitäten.

Gestatten Sie mir ein einfaches Beispiel: Es wird heute häufig eine "Schnittstelle" in der Praxis- oder Kliniksoftware für Patienten-Apps nachgefragt. Um aus einer Patienten-App Daten in das oder aus dem Klinik- oder Praxissystem zu übertragen, sind speziell für diese eine App einige Funktionen zu programmieren: Eine Funktion, die die speziell von dieser App benötigten Daten aus der Software – also der medizinischen Dokumentation oder dem EKG-System etc. – zusammenstellt.

Eine weitere Funktion wird benötigt, um angelieferte Daten im System zu speichern, zu verarbeiten und zu visualisieren. Dazu ist eine Schnittstelle im wahren Sinne zu definieren: Also eine Beschreibung, mit welcher Semantik, in welcher Syntax, in welchem Datenformat, auf welchem Übertragungsweg, mit welcher Signatur und welcher Verschlüsselung die Daten übertragen werden sollen.

Diese Funktionalitäten zu standardisieren, Kommunikationsprozesse zu vereinheitlichen und damit praktisch nutzbar zu halten sowie Regeln und Verantwortlichkeiten für deren Entstehung und Pflege aufzustellen, ist eine der größten aktuellen Herausforderungen. Dies ist mit gemeinsamen Aktivitäten der Beteiligten erreichbar; Voraussetzung ist jedoch ein Verständnis und eine Anerkennung dieser Komplexität auf beiden Seiten. Ebenso grundlegend gehört dazu die Erkenntnis, dass Digitalisierung nicht zum Nulltarif zu haben ist – weder von den Ärzten noch von der Industrie.

Der bvitg ist bereits heute in vielen Standardisierungsgremien aktiv. Wir würden uns sehr freuen, wenn wir diesen unbedingt notwendigen Dialog vor allem mit den Kassen und den Vertretern der Ärzte mit etwas mehr Engagement und Investment und dafür mit etwas weniger Ideologie führen könnten. Die Zeit drängt.

Stichwort EU-Datenschutzgrundverordnung: Wie werten Sie als Industrie die neuen EU-Regeln – bringen Sie für die Gesundheits-IT Erleichterung oder mehr Schwierigkeiten?

Naumann: Wir begrüßen es, dass es bei diesem wichtigen Thema eine europäische Vereinheitlichung gibt. Das oberste Ziel der Datenschutzgrundverordnung ist Patientensouveränität. Die Festlegung, dass die Hoheit seiner Daten beim Patienten selbst liegt, ist gut und richtig – und sie wird durch diese Verordnung nochmals gestärkt.

Zugleich gilt: Die Verordnung ist hochkomplex und führt zu einem konsequenten Datensparsamkeitsprinzip. Der Nutzer in Klinik und Praxis soll immer nur genau jene Daten sehen dürfen, die er für genau diesen Behandlungsschritt auch wirklich braucht. Das führt zu stark erhöhten Anforderungen an die Rollen- und Rechtekonzepte in den Praxen und Kliniken und in Folge zu komplexen Nutzerkonzepten in den oftmals vielzähligen Softwarelösungen, die in den Einrichtungen gleichzeitig verwendet werden.

Wir spüren derzeit, dass sich die Kliniken und Praxen intensiv damit beschäftigen. Wir erarbeiten in unserem Verband und gemeinsam mit unseren Kunden und den Datenschützern vor Ort konkrete Umsetzungsvorgaben, damit die Einrichtungen ihre gesetzliche Pflicht erfüllen und dennoch noch ergonomisch und effizient arbeiten können.

Seit etwa einem halben Jahr stehen Sie nun an der Spitze des bvitg: Auf welche Herausforderungen wird die Gesundheits-IT in den nächsten ein, zwei Jahren reagieren müssen?

Naumann: Mit der zunehmenden Patientenemanzipation, die stark IT-getrieben ist, werden wir in den kommenden Jahren einen starken Wandel der Rollen und des Selbstverständnisses der Akteure in unserem Gesundheitssystem erleben. Die allumfassende Digitalisierung unseres Lebens führt – nicht nur, aber auch im Gesundheitswesen – zu Emanzipation, Transparenz und Liberalität für den Einzelnen, den Patienten.

Gerade bei einem so existenziellen Thema wie der Gesundheit sind wir als Gesellschaft gut beraten, der Digitalisierung einen gesellschaftlich konsentierten Rahmen zu geben, innerhalb dessen der marktwirtschaftliche Wettbewerb um die beste Lösung stattfinden kann. Deswegen ist jetzt – nochmals: "jetzt" und nicht "irgendwann" – eine breit angelegte gesellschaftliche Diskussion über den Umgang mit sowie die Chancen und Risiken von E-Health dringend notwendig. Die Digitalisierung unseres Systems wird in aller Konsequenz stattfinden – so oder so. Wir haben es – noch – in der Hand, ihr auf der Basis unseres Selbstverständnisses von unserem solidarischen Gesundheitssystem einen ordnenden Rahmen zu geben.

Wir benötigen ein klares E-Health-Zielbild und einen konsequenten, energisch umzusetzenden Maßnahmenplan zur Erreichung dieses Zieles. Wir als bvitg bieten an, an der Formulierung und Umsetzung dieser nationalen E-Health-Strategie aktiv mit zu wirken.