PKV-Ombudsmann verzeichnet für 2017 Beschwerderekord

KÖLN. Es ist nichts dagegen einzuwenden, wenn ein privater Krankenversicherer (PKV) einem Kunden den Verhaltensbonus für das Einhalten des Hausarztprinzips verweigert, weil er direkt einen Orthopäden aufgesucht hat. Liegt die letzte Überweisung vom Hausarzt sechs Monate zurück, fehlen die Voraussetzungen für die Zahlung des Bonus.

Das hat PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann nach der Bearbeitung einer Beschwerde entschieden, die im vergangenen Jahr bei ihm eingegangen war. Auch einer Versicherten, die beim Antrag auf eine PKV-Police Vorerkrankungen verschwiegen hatte, konnte Lanfermann bei der außergerichtlichen Streitschlichtung nicht weiterhelfen. Die Beendigung des Vertrags durch das Versicherungsunternehmen sei rechtlich nicht zu beanstanden gewesen, berichtet er in seinem Tätigkeitsbericht für 2017.

10,3 Prozent m ehr Beschwerden

Der PKV-Ombudsmann hatte im vergangenen Jahr so viel zu tun wie noch nie zuvor. Bei der Schlichtungsstelle gingen insgesamt 6708 Beschwerden von Kunden ein, das waren 10,3 Prozent mehr als 2016.

Lanfermann weist darauf hin, dass die Beschwerdequote angesichts von 43 Millionen Verträgen in der Krankenvoll-, Zusatz- und Pflegeversicherung gerade einmal 0,015 Prozent beträgt. Das sieht der Ombudsmann als Beleg an, dass die PKV-Kunden größtenteils mit der Versicherung zufrieden sind.

Die Zunahme der Beschwerden führt Lanfermann vor allem auf das 2016 in Kraft getretene Verbraucherstreitbeilegungsgesetz zurück. Die Versicherer müssen ihre Kunden inzwischen über die Schlichtungsstelle und die Möglichkeit einer Beschwerde informieren. Zudem hängen die Hürden für die Annahme einer Beschwerde jetzt tiefer.

Kostendruck führt zu Streit

2017 waren 5723 Beschwerden und damit 85,3 Prozent zulässig. 80,5 Prozent der zulässigen Beschwerden bezogen sich auf die Krankheitskostenvollversicherung, gefolgt von der Zusatzversicherung mit 11,5 Prozent und dem Krankentagegeld mit 4,5 Prozent.

In der Vollversicherung sind es vor allem zwei Themen, die Lanfermann und seine Mitstreiter beschäftigen: die Auseinandersetzung zwischen Kunden und Versicherern über die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung (20,7 Prozent) und Gebührenstreitigkeiten (19,3 Prozent).

Als einen wichtigen Grund für die Auseinandersetzungen über die medizinische Notwendigkeit sieht der Ombudsmann weiterhin die kritische Rechnungsprüfung durch die Versicherer als Folge des Kostendrucks im Gesundheitswesen. Sie ist auch für die vielen Gebührenstreitigkeiten mit verantwortlich, die Lanfermann als "Ärgernis" bezeichnet.

Das Verhältnis zwischen Versichertem und Versicherer werde belastet, weil Leistungserbringer Forderungen für berechtigt hielten, die das Unternehmen als unbegründet oder überzogen ablehnt, erläutert er. "Der Versicherte sitzt nach wie vor zwischen allen Stühlen."

Lanfermann hofft, dass die neue Gebührenordnung für Ärzte bald unter Dach und Fach ist. Bis dahin müssten aber die derzeit gültigen Vorgaben eingehalten werden. "Auch sind den Unternehmen zur Wahrung der Beitragsstabilität und der Gleichbehandlung der Versicherten eine großzügige Erstattung von Arztrechnungen oder Kulanzleistungen häufig nicht möglich", schreibt er.

In 27,1 Prozent der 2017 abgeschlossenen Fälle konnte der PKV-Ombudsmann eine Einigung zwischen Unternehmen und Kunden erzielen, 2016 waren es 25,3 Prozent. Die einzelnen Beschwerdegebiete unterscheiden sich dabei in der Erfolgsquote kaum. "Ausnahmen sind Anfragen im Zusammenhang mit Beitragsanpassungen, in denen der Ombudsmann in der Regel nur Aufklärung leisten kann."

Die hohe Zahl der Verfahren, bei denen keine Schlichtung möglich war, spricht laut Lanfermann für die "rechtskonforme Bearbeitung" durch die Versicherer. Auch eine erfolgreiche Schlichtung bedeute nicht zwingend, dass die Unternehmen sich rechtswidrig verhalten oder unzulässig Leistungen vorenthalten hätten, betont er.