So flexibel wie der Patient

Bad Heilbrunn. Bei Typ-2-Diabetes reicht die basale Insulinproduktion nachts und zwischen den Mahlzeiten meist zunächst noch aus. Der erste therapeutisch relevante pathophysiologische Defekt bei Typ-2-Diabetes ist eine Schwäche des Pankreas, bei Nahrungsaufnahme schnell und ausreichend Insulin zu produzieren und zu sezernieren.

Offenbar "haben die postprandialen Blutzuckerspitzen nicht nur eine Schrittmacherrolle bei der Entstehung schwerer vaskulärer Komplikationen, sondern beeinflussen auch maßgeblich das erreichbare HbA_1c-Ergebnis", so Dr. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn. In "Der Diabetologe" (2012, 8: 501-514) hat Liebl die Formen der Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes zusammengefasst.

Basale Insulintherapie kombiniert mit oralen Antidiabetika

Die Erweiterung der Therapie mit oralen Antidiabetika durch basale Insulintherapie ist vor allem bei hohen Nüchternblutzuckerwerten geeignet.

Bei dieser Therapieform muss nur einmal täglich beim Zubettgehen Insulin injiziert werden. Deshalb eignet sich die Methode besonders für den Einstieg in die Insulintherapie sowie für pflegebedürftige Personen oder solche, mit denen eine Schulung nur schwer durchzuführen ist.

Die verwendeten Basalinsuline werden nur langsam resorbiert und wirken deutlich länger als Normalinsulin. Als Verzögerungsinsuline sind in Deutschland derzeit das Neutrale-Protamin-Hagedorn-(NPH-)Insulin, Insulin glargin und Insulin detemir im Handel.

Nachteil des NPH-Insulins, sind mögliche unerwünschte Wirkungsspitzen, die zu nächtlichen Unterzuckerungen führen und großen Schwankungen beim Nüchternblutzucker auslösen können. Ein geringeres Risiko für Hypoglykämien bergen die beiden Insulinanaloga.

Die nächtliche Insulinsubstitution wird meist mit einer Dosis von etwa 10 Einheiten oder 0,2 Einheiten/kg KG begonnen und dann bis zum gewünschten Zielwert titriert. Die Insuline werden vor dem Zubettgehen gespritzt, wobei Insulin glargin und Insulin detemir auch schon zum Abendessen injiziert werden können.

In Abhängigkeit vom Nüchternblutzucker sollte die basale Insulintherapie mittels eines validierten Titrationsschemas angepasst werden. Nach dem Erreichen normnaher Nüchternwerte sollte der Patient den Blutzucker hin und wieder auch in der Nacht gegen zwei Uhr messen, um das Hypoglykämierisiko zu erfassen.

Wenn der HbA_1c-Wert durch die Therapie nicht wie erwartetfällt, liegen möglicherweise besonders hohe postprandiale Werte vor. Bestätigt sich diese Annahme in einem Blutzuckertagesprofil, sollte ein Umstieg auf ein zusätzliches prandiales Therapieprinzip (Basisbolusprinzip oder Mischinsulin) nicht zu lange hinausgeschoben werden.

Mischinsulintherapie

Auch die Mischinsulintherapie kann durch einfache Schemata mit meist zwei Injektionen täglich (morgens und abends) den Einstieg in die Insulintherapie bilden. Mit ihr können sowohl postprandiale Blutzuckerspitzen abgefangen als auch erhöhte Nüchternblutzuckerwerte gesenkt werden.

Allerdings müssen Patienten, die konventionelle Mischinsuline verwenden, feste Essenszeiten und -mengen einhalten. Mit dem kurz wirksamen Anteil der Injektion morgens wird das Frühstück abgedeckt, mit dem lang wirksamen die Mittagsmahlzeit.

Um Hypoglykämien vor dem Mittagessen durch die einsetzende Wirkung des Verzögerungsanteils abzufangen, sind Zwischenmahlzeiten am Vormittag erforderlich.

Isst der Patient früh zu Abend, reicht bei konventionellen Mischinsulinen der Anteil des Verzögerungsinsulins oft nicht aus; hohe Nüchternblutzucker können resultieren. Auch mit erheblicher Gewichtszunahme muss gerechnet werden.

Durch neuere Mischinsuline mit Insulinanaloga wie Insulin lispro oder Insulin aspart lassen sich dagegen niedrigere postprandiale Werte erreichen, das Hypoglykämierisiko ist geringer, der Spritz-Ess-Abstand entfällt.

In aktuellen Studien erreichten die meisten Typ-2-Diabetiker mit modernen analogen Mischinsulinen HbA_1c-Werte unter 7. Wegen des günstigen Einflusses auf den postprandialen Blutzucker werden laut Liebl oft bessere Therapieergebnisse als bei der Basalinsulintherapie erzielt.

Zudem kann diese Therapieform leichter intensiviert werden, etwa durch eine dritte Injektion vor dem Mittagessen.Zur Behandlung mit analogen Mischinsulinen empfiehlt Liebl den Beginn mit 10 Einheiten vor dem Abendessen bei täglich einer Injektion oder bei zwei Injektionen mit 6 Einheiten vor dem Frühstück und 6 Einheiten vor dem Abendessen. Zur Dosisanpassung dient auch hier ein einfaches Titrationsschema.

Prandiale Insulintherapie und Basisbolustherapie

Als prandiale oder supplementäre Insulintherapie wird die Substitution kurz wirksamer Insuline (Insulin aspart, Insulin lispro) vor den Hauptmahlzeiten bezeichnet, die in erster Linie die Glukoneogenese der Leber unterdrückt.

Diese Form ist vor allem bei postprandial hohen Blutzuckerwerten geeignet und sollte bei hohen HbA_1c-Ausgangswerten möglichst früh eingesetzt werden, um normnahe Zielwerte zu erreichen.

Bei zusätzlich hohem Nüchternblutzucker kann die prandiale Therapie durch ein nächtliches Basalinsulin (Basisbolustherapie) ergänzt werden. Die kurz wirksamen Insulinanaloga ermöglichen eine wesentlich höhere Flexibilität als das Normalinsulin und führen zu besseren postprandialen Blutzuckerwerten, niedrigerem HbA_1c, geringerem Hypoglykämierisiko, und auch das Körpergewicht kann besser gehalten werden.

Allerdings sind eine gut strukturierte Patientenschulung, ein hohes Maß an Compliance und eine möglichst interdisziplinäre Betreuung durch Hausarzt und Diabetologen erforderlich.

Da herkömmliche Titrationen bis zur Enddosis zum Teil sehr langwierig sind, empfiehlt Liebl, die Starttagesdosis nach folgender Berechnung vorzunehmen: Nüchternblutglukose in mg/dl x 0,2 (bei ausgeprägter abdomineller Adipositas x 0,3). Die Tagesdosis wird im Verhältnis 3:1:2 auf die drei Hauptmahlzeiten aufgeteilt, wenn Insulinanaloga verwendet werden im Verhältnis 1:1:1.

Nach dem Start werden die einzelnen Dosen um jeweils 10-20 Prozent erhöht, bis der postprandiale Blutzuckerzielwert (nach NVL 2013: 140-199 mg/dl) erreicht ist.

Bei dann immer noch hohen Nüchternblutzuckerwerten wird zusätzlich ein nächtliches Verzögerungsinsulin gespritzt (Basisbolustherapie).