Das späte Vermächtnis der frühen Cholesterinsenkung

NEU-ISENBURG. Klinische Forscher sprechen im Hinblick auf Spätwirkungen einer in Studien geprüften Therapie gerne vom "Legacy-Effekt". Gemeint ist damit, dass lange zurückliegende befristete Therapieperioden selbst Jahrzehnte später noch ihre Spuren in Form einer Reduktion von klinischen Ereignissen als eine Art "Vermächtnis" hinterlassen.

"LegacyEffekte" sind etwa nach großen Diabetes-Studien wie UKPDS und DCCT beobachtet worden: Während eine intensive blutzuckersenkende Therapie in diesen Studien selbst zunächst keine oder nur marginale Effekte auf kardiovaskuläre Ereignisse hatte, spiegelte sich der protektive Effekt dieser Therapie erst nach etwa 15 Jahren in einer Reduktion der Ereignisrate wider.

Auch die Autoren der WOSCOPS-Studie, die aktuell die 20-Jahres-Daten ihrer Studie veröffentlicht haben, bemühen den Begriff "Legacy-Effekt". In diesem Fall liegen die Dinge aber etwas anders. Denn schon innerhalb des fünfjährigen Zeitraums der von 1989 bis 1995 gelaufenen Studie zeigte sich, dass eine auf Primärprävention zielende Behandlung mit Pravastatin die Zahl der Herzinfarkte und kardiovaskulären Todesfälle signifikant verringerte.

Test auf primärpräventiven Nutzen

WOSCOPS ist die erste große Studie, in der die Lipidsenkung mit einem Statin als primärpräventive Strategie bei Risikopatienten, die noch keinen Herzinfarkt hatten, geprüft worden ist. Mit einem Durchschnittsalter von nur 55 Jahren waren die Teilnehmer so jung wie in keiner anderen großen Studie zum Nutzen von Statinen. Der dokumentierte Erfolg ließ die Studienautoren damals hoffen, dass die getestete Strategie prompt Eingang in die Praxis finden würde.

Darin täuschten sie sich:. Nach Studienende zeigte sich schnell, dass die behandelnden Ärzte bei den meisten Patienten nicht bereit waren, die Pravastatin-Therapie fortzusetzen (Ex-Verum-Gruppe) oder neu einzuleiten (Ex-Placebo-Gruppe). In beiden Gruppen erhielt in den ersten Jahren nach Studienende nur jeweils rund ein Drittel der Ex-Teilnehmer Statine zur Lipidsenkung.

Der Unterschied bezüglich Cholesterinsenkung blieb also auf die fünfjährige Studienlaufzeit beschränkt und verlor sich danach komplett. Um so erstaunlicher ist, dass die Ereignisraten auch nach 20 Jahren immer noch positiv geprägt waren von der auf wenige Jahre befristeten und lange zurückliegenden Statin-Therapie.

Ihr Langzeitnutzen lässt sich auch als Gewinn von fünf Extra-Jahren charakterisieren, in denen die Patienten von Herzinfarkten und kardiovaskulären Todesfällen verschont blieben. Am meisten überrascht, dass nach so langer Zeit erstmals auch ein günstiger Effekt auf Herzinsuffizienz-Ereignisse sichtbar wurde, von dem in der eigentlichen Studie zuvor nichts zu sehen war.

Langzeiteffekte auch auf Ressourcenverbrauch

Die 20-Jahres-Daten der WOSCOPS-Studie zeigen exemplarisch, dass der klinische Nutzen einer Statin-Therapie gewaltig unterschätzt wird, wenn der Blick starr auf Erstereignisse in der zeitlich begrenzten Phase des randomisierten Vergleichs mit Placebo gerichtet ist. Dass die Wirkung nachhaltiger ist, als es die in dieser Phase erzielten Ergebnisse suggerieren, gerät dabei aus dem Blick.

Die WOSCOPS-Autoren haben mit ihren Langzeitdaten dankenswerterweise genau diesen Aspekt ins Blickfeld gerückt. Ihr Verdienst ist es, dabei den Fokus auch auf langfristige Auswirkungen der Therapie auf den Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen gerichtet zu haben. Eine 2103 veröffentlichte Analyse der Gruppe auf Basis der 15-Jahres-Daten kam zu dem Ergebnis, dass die in der Ex-Pravastatin-Gruppe auch nach Studienende über Jahre beständig niedrigere Rate an Klinikeinweisungen mit einer erheblichen Einsparung von Kosten verbunden war.

Sie wog die durch die medikamentöse Therapie und durch Lipidmessungen entstandene Kosten auf.

"Lebenszeit-Nutzen" dokumentiert

Die WOSCOPS-Gruppe glaubt, mit ihren Langzeitergebnissen ein gutes Bild vom "Lebenszeit-Nutzen" eines Statins gezeichnet zu haben. Sie verweist darauf, dass die Studie mit den dafür ausgewählten Patienten genau die kritische Lebensphase zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr widerspiegelt, in der die meisten kardiovaskulären Erkrankungen erstmals manifest werden und dann weiter voranschreiten.

Dennoch bleiben Fragen. Was wäre wohl gewesen, wenn statt des relativ schwach wirksamen Pravastatin ein stärkerer Cholesterinsenker wie Atorvastatin oder Rosuvastatin zum Einsatz gekommen wäre? Wäre dann der späte "Legacy-Effekt" größer gewesen? Diese Frage lässt sich derzeit ebenso wenig beantworten wie die, ob eine länger als fünfjährige Behandlung am Ende mehr klinischen LangzeitBenefit gebracht hätte.

Braucht es überhaupt eine lebenslange Therapie?

Experten vermuten, dass die günstigen Effekte von Statinen daraus resultieren, dass diese Lipidsenker bedrohliche atherosklerotische Koronarläsionen relativ rasch stabilisieren und dauerhaft "entschärfen". Wenn dem so ist und - wie in WOSCOPS gezeigt - eine befristete Statintherapie in relativ jungen Jahren langfristigen Schutz gewährt, könnte man glatt fragen: Braucht es dann überhaupt eine lebenslange Behandlung mit Statinen? Eine zuverlässige Antwort auf diese provokante Frage gibt es nicht.

Auch im Fall anderer großer Statin-Studien ist das Follow-up der Patienten über das Studienende hinaus fortgesetzt worden. Nicht immer kam dabei ein "Legacy-Effekt" des untersuchten Statins zum Vorschein. Möglicherweise spielen dabei das Alter der Patienten und die damit einhergehende Atherosklerose-Entwicklung eine Rolle.

Denkbar ist, dass bei jüngeren Patienten wie in WOSCOPS die Koronarläsionen noch nicht so weit fortgeschritten sind und deshalb besser auf die stabilisierende Wirkung von Statinen ansprechen als etwa kalzifizierte Plaques. Dagegen spricht allerdings eine Analyse der WOSCOPS-Autoren, wonach der Langzeitnutzen unabhängig vom Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Pravastatin-Behandlung war.

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