Plädoyer für portokavalen Shunt

SAN DIEGO. Umfangreiche Erfahrungen mit der Notfallbehandlung bei Ösophagusvarizenblutungen hat der US-Chirurg Professor Marshall J. Orloff von der Universität von Kalifornien in San Diego gesammelt.

Bereits seit Ende der 1950er-Jahre hat er nach Verbesserungen der Versorgung dieser Patienten gesucht. Schon 1966 bezeichnete er die notfallmäßige Versorgung mit einem portokavalen Shunt von Patienten, die aufgrund der portalen Hypertonie bei einer Leberzirrhose Ösophagusvarizenblutungen entwickeln, als ultimative Behandlungsoption (Current Problems in Surgery 1966; 3: 13).

Bei fehlender medikamentöser und endoskopischer Blutungskontrolle hatte die transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt-Anlage (TIPS) in der Zwischenzeit den portokavalen Shunt verdrängt, wie die Chirurgen Privatdozent Dr. Oliver Strobel und Professor Markus W. Büchler von der Universität Heidelberg berichten (Chirurg 2013; 4: 329).

Erfahrungen mit dem Anlegen von portosystemischen Shunts haben Orloff und seine Kollegen seit 1958 und somit in nun mehr als fünf Dekaden gesammelt und in dieser Zeit in zehn prospektiven Studien mit fast 1000 Patienten die notfallmäßige Therapie mit portokavalen Shunts überprüft.

In zwei Studien der jüngeren Zeit verglichen die Chirurgen bei Patienten mit bioptisch nachgewiesener Leberzirrhose den Erfolg der Behandlung mit einer endoskopischen Sklerotherapie (211 Patienten) oder mit TIPS (154 Patienten) mit dem nach Anlegen eines portokavalen Shunts, bei 94 Prozent durch Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen Portalvene und V. cava inferior (JAMA Surg 2014; online 8. Januar).

Nur etwa ein Drittel der Patienten musste dem Child-C-Stadium mit fortgeschrittener Erkrankung und somit schlechtester Prognose zugeordnet werden.

Nahezu 100 Prozent langfristige Blutungskontrolle

Ein langfristiger Stopp der Blutung - also länger als 30 Tage - gelang mit der Sklerotherapie nur bei 20 Prozent der Patienten und mit TIPS nur bei 22 Prozent, wie der US-Chirurg jetzt berichtet.

Viel erfolgreicher waren die Chirurgen der Klinik dagegen durch das Anlegen eines portokavalen Shunts. Die langfristige Blutungskontrollrate lag in beiden Studien zwischen 97 und 100 Prozent.

Noch beeindruckender sind die Daten zum Überleben. Im Median lebten Patienten nach TIPS noch 1,99 Jahre, Patienten mit einem portokavalen Shunt dagegen mehr als zehn Jahre. Auch beim Parameter postoperative Enzephalopathie schnitten Patienten mit portokavalem Shunt besser ab.

Sie entwickelte sich in den beiden Studien nur bei 15 bzw. 21 Prozent, dagegen bei 35 Prozent der Patienten mit Sklerotherapie und bei 61 Prozent der Patienten mit TIPS. Orloff betont, dass es sich im Gegensatz zu bisherigen Vergleichsstudien, die zudem deutlich kürzer waren, bei den Teilnehmern der beiden aktuellen Studien nicht um ausgewählte Patienten handelte.

Bessere Ergebnisse mit beschichteten Stents?

Strobel und Büchler geben zu bedenken, dass das schlechtere Abschneiden von TIPS unter anderem darauf beruhen könnte, dass in der Studie nicht die inzwischen üblichen Polytetrafluorethylen-beschichteten Stents (PTFE-Stents) verwendet worden sind. Auch andere Kollegen weisen darauf hin, dass mit solchen Stents höhere Offenheitsraten assoziiert sind, verglichen mit unbeschichteten Stents.

Orloff berichtet, dass die Vergleichsstudie mit TIPS teilweise in eine Zeit zurückreicht, als die beschichteten Stents noch kaum verwendet worden seien, und stellt sich der Kritik. Allerdings seien die bisherigen Studienergebnisse dazu noch nicht endgültig. Er geht derzeit deshalb davon aus, dass die in seiner Vergleichsstudie gewonnenen Ergebnisse für TIPS nicht besser ausgefallen wären, wenn durchgängig beschichtete Stents verwendet worden wären.

Mehrere Faktoren tragen zu dem Erfolg mit dem Anlegen eines portokavalen Shunts bei, allen voran sicher die ausgeprägte langjährige Erfahrung der US-Chirurgen an der Spezialklinik für portale Hypertonie mit dieser Technik, aber nicht zuletzt das lebenslange engmaschige Follow-up. (ple)