Injektionstherapie bietet Chancen

REGENSBURG. Radikulär fortgeleitete Zervikalsyndrome bedürfen oft einer intensiveren Therapie als lokale Zervikalsyndrome, die meist mit symptomatischen Maßnahmen zu berrschen sind.

Von besonderer Bedeutung seien dabei gezielte Injektionen, schreiben Professor Joachim Grifka und Dr. Daniel Boluki von der Orthopädischen Klinik Bad Abbach der Universität Regensburg (Orthopäde 2013; 42: 573).

Das gelte etwa bei Vorliegen unkovertebraler Osteophyten, bei Hypertrophie der Facetten, degenerativen Veränderungen mit Diskusprolaps oder Bulging.

Zudem sei die spezielle Injektionstherapie bei einer Schmerzintensität von = 4 auf der numerischen Skala (0-10) angezeigt, in der Regel liege diese über 7. Hinzu kommen Patienten mit therapieresistenten Symptomen und wenn Chronifizierung der Schmerzen droht.

Absolute Kontraindikationen

Die Injektionstherapie ist dabei Teil eines multimodalen Schmerztherapiekonzepts, das vor allem aktivierende Maßnahmen umfasst. Zugleich sind jedoch absolute Kontraindikationen zu beachten, um Komplikationen der Behandlungstechnik weitestgehend zu vermeiden.

Des Weiteren müssen räumliche Anforderungen wie bei intraartikulären Injektionen erfüllt sowie die personellen wie instrumentellen Voraussetzungen für eine kardiopulmonale Reanimation gegeben sein, fordern Grifka und Boluki.

Injektionen in den Epiduralraum oder Facetteninfiltrationen erfolgen unter Bildwandlerkontrolle beim auf dem Bauch liegenden Patienten mit erhöhtem Rumpf und flektierten Kopf, der Kopf liegt auf der Stirn auf. Bei den übrigen Injektionen wird der Patient im Kutschersitz positioniert mit leicht nach vorn gebeugtem Oberkörper, nach vorn geneigtem Kopf und entspannt im Schoß liegenden Unterarmen.

"Es ist zu empfehlen, dem Patienten die Prozedur in Ruhe zu erklären. Er soll sich nicht erschrecken und keine Lageveränderung während der Injektion vornehmen", so die Orthopäden. Denn ein Zucken oder tiefes Einatmen könnte etwa bei Injektionen an Nervenwurzeln der unteren HWS zu einem Pneumothorax führen. Daher muss für eine beruhigende Atmosphäre gesorgt werden.

Das Reden mit dem Patienten während der Prozedur beruhigt nicht nur, es dient der Vigilanzkontrolle und die routinemäßige Frage nach metallischem oder bitterem Geschmack zeigt die zentralnervöse Wirkung eines Lokalanästhetikums an.

Erregbarkeit des Nervs reduziert

Zur Injektionstherapie werden, je nach Therapieziel, Lokalanästhetika, Steroide und Natriumchlorid verwendet. Lokalanästhetika verhindern den Natriumeinstrom in die Nervenzelle, damit werden das Entstehen und die Weiterleitung eines Aktionspotenzials verhindert.

Der schmerzlindernde Effekt bleibt über die eigentliche Wirkdauer hinaus bestehen, bei Serien mit täglich zwei Injektionen über zehn aufeinander folgende Tage wird die Erregbarkeit des Nervs reduziert. Damit lässt sich der Circulus vitiosus aus Schmerz - Fehlhaltung - resultierender Muskelverspannung und Schmerzverstärkung durchbrechen.

Steroide wirken antiinflammatorisch und hemmen darüber hinaus die Synthese schmerzinduzierender Prostaglandine und Leukotriene. Allerdings setzt diese Wirkung um Stunden bis Tage zeitversetzt ein, weil die Steroidhormone intrazellulär über eine Modulation der Genexpression wirken.

Mit kristalloiden Glukokortikoiden kann eine hohe lokale Wirkkonzentration mit wenigen systemischen Wirkungen erreicht werden. Allerdings muss bei Patienten mit Diabetes mellitus die Glukose-freisetzende Wirkung der Steroide beachtet werden, bei ihnen wird die Hälfte der üblichen Standarddosis empfohlen.

Verschiedene Injektionstechniken

Es werden verschiedene Injektionstechniken praktiziert. Bei der zervikalen Spinalnervenanalgesie wird in Höhe des jeweiligen Wurzelabgangs die 80 mm lange Kanüle (23 G) drei Zentimeter paramedian gerade zur Facettenregion vorgeschoben und 2 ml des Lokalanästhetikums für die Lokalanästhesie des Gelenks verwendet. Danach wird die Zervikalwurzel mit etwa 4 bis 6 ml anästhesiert.

Besonders anspruchsvoll ist die zervikal-epidurale Injektion unter Bildwandlerkontrolle, weil wegen der "zierlichen räumlichen Verhältnisse", so Grifka und Boluki, sowie eines nur hauchdünnen Epiduralraums sehr vorsichtig vorgegangen werden müsse.

Der unmittelbare Effekt sei dafür "überragend". In den folgenden Tagen trete eine deutliche Schmerzlinderung ein. Während eines zwölftägigen stationären Aufenthaltes erfolgen in der Regel eine oder zwei epidurale Injektionen.

Bei der Facetteninfiltration wird die von Ausläufern der Rami dorsales innervierte Gelenkkapsel infiltriert, es bedarf keiner Injektion in den Gelenkspalt.

Indiziert ist diese Technik bei nicht eindeutig radikulären Schmerzen der unteren HWS mit diffuser Ausstrahlung, bei verminderter Bandscheibenhöhe und Reklinationsschmerz. Die Wirkung der Injektion ist zugleich Beleg für die Beteiligung der Facetten an der Symptomatik.

Bei anhaltenden Zervikobrachialsyndromen mit Schmerzausstrahlung hauptsächlich in das dorsale Schultergelenk wird die Nervus-suprascapularis-Blockade in der Fossa supraspinata praktiziert.

Und bei Schmerzausstrahlung zum Hinterhaupt bis retroaurikulär und bei druckempfindlichen Austrittspunkten des N. occipitalis major wird die gezielte Injektion an dessen Austrittspunkt etwa zwei Querfinger paramedian der Protuberantia occipitalis externa empfohlen.