"Ärzte sind in einen Machbarkeitssog geraten"

Ärzte Zeitung: Herr Professor Maio, jeder Arzt kann sich Situationen vorstellen, in denen es besser wäre, diagnostisch wie therapeutisch nichts zu tun. Warum ist der Impuls, dennoch in irgendeiner Weise aktiv zu werden, oft stärker?

Professor Giovanni Maio: In der Situation der Unsicherheit empfindet es der Patient als etwas Beruhigendes und auch Erleichterndes, wenn etwas unternommen wird. Wir sprechen nicht umsonst von Be-Handlung.

Es kann daher nicht darum gehen, einfach nichts zu tun. Es geht vielmehr um die Frage, welche Handlung die angemessene ist, und zum Handeln gehört eben nicht nur die Aktion, sondern auch das Sprechen, die Beratung.

Wir haben gegenwärtig ein Anreizsystem, in dem um so mehr bezahlt wird, je mehr Patienten durchgeschleust und je mehr getan wird. Der Verzicht auf eine Maßnahme und das Setzen auf das erläuternde Gespräch wird nicht belohnt.

Sollte ein solches Verhalten denn belohnt werden?

Maio: Honoriert werden muss die ärztliche Leistung. Und deshalb müssen wir darüber nachdenken, worin diese Leistung besteht.

Welche Möglichkeiten kämen dafür in Frage?

Maio: Die Hauptleistung des Arztes ist nicht das Machen, sondern eine für den Patienten gute Empfehlung auszusprechen! Die Hauptleistung des Arztes ist die erfahrungsgesättigte Qualität der Beratung.

Eine Beratung, die nur dann gut sein kann, wenn der Arzt die Zeit und die Ressourcen hat, die Komplexität der Patientengeschichte zu durchdringen.

Seine Leistung ist die Fähigkeit zur Bewältigung von Komplexität, und jede Patientengeschichte ist unweigerlich komplex und erfordert immer eine singuläre Entscheidung.

Dafür muss die vorhandene Evidenz auf die individuelle und unverwechselbare Krankengeschichte angewendet werden, und zwar mit Sorgfalt, Gewissenhaftigkeit, durch Nachdenken und Reflektieren.

All diese Werte und Kriterien ärztlichen Handelns sind eigentlich selbstverständlich. Offensichtlich müssen wir sie aber neu etablieren.

Denn im gegenwärtigen System ist die ärztliche Beratung eher Nebensache, die ärztliche Aktion die Hauptsache - im stationären wie im ambulanten Bereich.

Das ist nicht richtig! Was der Arzt jeden Tag leistet, ist die Lösung der Probleme seiner Patienten, und das ist ein integrativer Prozess, der sich zunächst im Kopf abspielt und nicht in der Aktion.

Diese enorme Integrationsleistung des Arztes muss belohnt und aufgewertet werden. Eine Leistung, die dazu führen kann, bestimmte Maßnahmen zu ergreifen oder eben nicht zu ergreifen.

Die Entscheidung darf nicht automatisiert und schablonenhaft erfolgen, weil man ohne einen Ermessensspielraum nie dem Patienten gerecht werden kann.

Die Ökonomisierung der Medizin führt zu einer Abwertung dieser synthetischen Kernqualität des Arztes und zu einer Aufwertung der Aktion.

Die DGIM-Initiative "Klug entscheiden" lehnt sich an die in den USA erfolgreiche "Choosing Wisely"-Kampagne an. Dort geht es zunächst um das Vermeiden von Überdiagnostik und Übertherapie, also Maßnahmen, die potenziell auch schaden können. Wird diese Tatsache denn bagatellisiert?

Maio: Ärzte sind in einen Machbarkeitssog geraten und stehen unter einem Erwartungsdruck, den die moderne Medizin selbst geschaffen hat. Permanent wird über Fortschritte berichtet.

Wenn sich medizinische Versorgungsstrukturen zunehmend als Wirtschaftsunternehmen begreifen, machen sie zugleich Werbung für ihre Möglichkeiten.

Es wird suggeriert, die Medizin habe alles im Griff, sie könne alles und über die technischen und pharmakologischen Möglichkeiten sei jedes Problem lösbar. Damit werden bei Patienten Erwartungen generiert, die nicht erfüllt sind.

In dieser Situation ist es für den einzelnen Arzt sehr schwer, auf die Grenzen des Machbaren zu verweisen.

Die Medizin ist in einen Zugzwang geraten, der durch ein marketinggetriggertes und scheinbar omnipotentes System induziert worden ist, und so befindet sich jeder Arzt in der Defensive, wenn er für das Unterlassen plädiert.

Wir müssen daher in der Kommunikation mehr als bislang auf die Zweifel und Unsicherheiten in der Medizin abheben und dürfen nicht in eine Machbarkeitsfalle treten.

Es geht bei der "Kunst des Unterlassens" also nicht darum, einfach etwas zu unterlassen?

Maio: Nein, es geht zunächst einmal darum, ausführlich mit dem Patienten zu reden, ihn aufzuklären und mitzunehmen bei Entscheidungen auch gegen bestimmte Maßnahmen, die unter Umständen schädlich sein können.

Wir müssen in die Beziehung zu dem Patienten investieren, damit wir nicht in Aktionismus zu verfallen brauchen.

Worin besteht dann die "Kunst" des Unterlassens?

Maio: Der Arzt muss sich darüber im Klaren sein, worin seine Rolle besteht. Er hat eine Loyalitätspflicht gegenüber dem Patienten!

Dessen Wohl muss an oberster Stelle stehen. Was für ein Mensch ist dieser Patient? Was für eine Krankheit ist das? Was bedeutet der bisherige Krankheitsverlauf? Die unverwechselbare Krankengeschichte eines Menschen erfordert einen kreativen Entscheidungsprozess.

Ich kann nicht nach schematischen Regeln vorgehen. Denn der Patient, der vor mir sitzt oder liegt, den gibt es nicht in irgendeiner Studie und den gibt es nicht im Lehrbuch.

Diesen Patienten mit seiner Krankengeschichte gibt es nur einmal. Die Kunst ärztlichen Handelns ergibt sich daher aus umfangreichem Sachwissen und persönlicher Erfahrung.

Letzteres wird heute systematisch abgewertet, indem so getan wird, als könnten wir in der Medizin nach Algorithmen entscheiden. Leitlinien und Algorithmen bieten jedoch nur das grobe Gerüst für Einzelfallentscheidungen.

Nicht zuletzt will der Patient von seinem Arzt als Mensch verstanden und als Individuum behandelt werden, nach Regeln zwar, aber nicht nach Schema F.

Die Kritik an der Durchökonomisierung des deutschen Gesundheitswesens wird unter Ärzten immer lauter. Sie schreiben in Ihrem Buch "Geschäftsmodell Gesundheit", es brauche durchaus Mut, um eine in umfassendem Sinne gute ärztliche Betreuung zu leisten. Wie meinen Sie das?

Maio: Ärzte müssen sich dagegen wehren, dass Bewertungskriterien über sie verhängt werden, die mit ihrer eigentlichen ärztlichen Aufgabe und mit ihrer ärztlichen Kernleistung nichts zu tun haben.

Die Steigerungslogik in deutschen Krankenhäusern, die Erwartung von Zuwachsraten - das hat mit Medizin nichts zu tun. Wir erleben eine Industrialisierung der Medizin, in der es um Produktionsgesichtspunkte, Beschleunigung und Effizienz geht.

Dies führt zu einer Abwertung der Beziehung von Ärzten zu ihren Patienten. Diese Beziehung ist aber nicht das Sahnehäubchen, der Luxus, den wir uns auch noch leisten könnten - oder eben nicht.

Sie ist vielmehr Grundlage ärztlichen Handelns. Ärzte müssen darauf pochen, dass sie nur dann gut entscheiden können, wenn ihnen Raum gelassen wird für die Beziehung zum Patienten, wenn sie Zuwendung schenken können.

Ökonomische Anreizsysteme und entsprechende Zielvereinbarungen können zu großzügigen Auslegungen bestimmter Indikationsstellungen führen.

Daher müssen die Ärzte den Mut aufbringen und sich gegen diese Fehlanreize zur Wehr setzen und darauf verweisen, dass sie als Ärzte unbestechlich sind und keine nichtmedizinischen Leistungskriterien in den Zielvereinbarungen akzeptieren werden.

Die "Kunst des Unterlassens" einzuüben ist also nicht nur eine Aufforderung an den einzelnen Arzt. Sie fordern außerdem andere Rahmenbedingungen für ärztliches Handeln?

Maio: Unbedingt. Das Gesundheitssystem muss die Kernaufgabe des Arztes, nämlich Komplexität zu bewältigen, belohnen. Ärzte können nicht auf den Aspekt eines Leistungserbringers reduziert werden.

Ärzte erbringen nicht einfach eine objektivierbare und messbare Sachleistung. Ihre Leistung ist die Leistung der erfahrungsgesättigten Entscheidung, die ohne Zuwendung zum Patienten nicht reifen kann.

Um gut zu entscheiden, muss ein Arzt sich intensiv mit seinem Patienten auseinandersetzen.

Der nachdenkliche, reflexive, behutsame, der sorgfältige Arzt muss im System als der eigentliche Garant für eine patientengerechte Versorgung angesehen werden. Daran geht die derzeitige Qualitätsdiskussion völlig vorbei.

Wenn nur über "Ergebnisqualität" gesprochen wird, führt dies dazu, dass man sich auf Patienten stürzt, mit denen gute Outcomes zu erreichen sind.

Patienten mit komplexen und schwierigen Krankheitsbildern oder mit chronischen und unheilbaren Erkrankungen würden in dem System als statistikgefährdend angesehen. Das darf nicht sein.

Wie gerechtfertigt ist es dann, vom Arzt per Sozialgesetzbuch zu verlangen, er solle bei seinen Entscheidungen wirtschaftliche Gesichtspunkte berücksichtigen?

Maio: Das ist eine berechtigte und zugleich sehr gefährliche Maxime. Zwar ist es im Kern richtig, wirtschaftliche Aspekte zu berücksichtigen. Verschwendung muss vermieden werden - deshalb die "Kunst des Unterlassens".

Das Wirtschaftlichkeitsgebot steht nicht im Gegensatz zum ethischen Gebot, es ist Teil davon.

Wenn es aber nicht mehr nur darum geht, Verschwendung zu vermeiden, sondern Erlöse zu maximieren, dann bewirkt das eine verschlechterte Versorgungsrealität. Dann ist ökonomisches Denken unheilvoll für das medizinische Ethos.

Denn der Arzt kommt nicht umhin, sich als Anwalt des Patienten zu verstehen. Er kann diese Loyalität zum Patienten nicht zugunsten des Interesses etwa eines Klinikums aufgeben.

Ein kranker Mensch verlangt diese Loyalität zu Recht von seinem Arzt. Das Berücksichtigen von Rentabilitätsgesichtspunkten impliziert eine potenzielle Korrumpierbarkeit der Ärzte.

Die Ärzte müssen daher das Prinzip der Therapiefreiheit neu unterstreichen.

Aber wer könnte besser entscheiden, was mit Blick auf die Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten ökonomisch sinnvoll ist zu bezahlen als jemand mit medizinischem Sachverstand?

Maio: Natürlich entscheiden Ärzte mit darüber, wie die vorhandenen Ressourcen verteilt werden. Aber es muss dem einzelnen Arzt die Freiheit gegeben werden, im Sinne des Patienten zu entscheiden.

Alle Anreize, die der Maximierung von Erlösen dienen, sind grundsätzlich gefährlich. Denn sie können dazu verführen, im Einzelfall doch die Erlösoptimierung als erstes Entscheidungskriterium heranzuziehen und nicht das Wohl des Patienten.

Wenn ein leitender Arzt vom Geschäftsführer eines Klinikums jeden Monat mit den Zahlen abrechenbarer Interventionen konfrontiert wird, wenn abgemachte Zielvereinbarungen nicht erreicht werden, dann wird dieser Arzt dieses ökonomische Denken unweigerlich nach und nach übernehmen, bis es zur Selbstverständlichkeit geworden sein wird.

Die moderne Medizin ist auch deshalb sehr teuer, weil Ärzte belohnt werden, die viel machen. Wir brauchen daher Anreize, die jene Ärzte belohnen, die ihre Patienten gut beraten.

Sie behaupten in Ihrem Buch, dass das ökonomische Denken bereits die inneren Einstellungen der in Heilberufen Handelnden verändert hat. Woran machen Sie diese Veränderung fest?

Maio: Klinikärzte werden Tag für Tag dazu angehalten, sich auf das rein Formalistische zu konzentrieren: Dokumentationen sind zu erledigen, die Kodierverpflichtungen müssen erfüllt werden und so weiter.

Dass sie deshalb ein wichtiges Patientengespräch nicht führen, ja dass gar nicht mehr zugehört wird und lediglich ein Interesse daran besteht, den Patienten schnell durchzuschleusen, wird gar nicht mehr bemerkt.

Es ist in der Medizin etwas verloren gegangen, weil die Prioritäten anders gesetzt werden. Die neuen Systeme, die jetzt Anreize schaffen sollen, verändern sukzessive die Kultur der Medizin.

Es wird nicht mehr beim Patienten verweilt. Das Gespräch wird als etwas Unnötiges angesehen, weil man eingetaktet ist. Die Klinikärzte können kaum noch entscheiden, wie sie ihre kostbare Zeit sinnvoll für den Patienten einsetzen können, weil sie - wie in einem Industriebetrieb - einfach funktionieren müssen.

Wie in der Industrie müssen Vorgaben erfüllt werden. Der Arzt ist zum Fließbandarbeiter geworden, damit in diesem Betrieb am Ende so viel wie möglich herauskommt.

Sie fordern die Erarbeitung ethischer Grundlagen ärztlichen Handelns und die Formulierung von Kernmaximen für die Medizin der Zukunft. Ich bin bisher davon ausgegangen, dass die ethischen Grundlagen des ärztlichen Handelns seit langem feststünden...

Maio: Das stimmt schon. Ein Arzt wird dadurch zum Arzt, dass ein Mensch in Not Hilfe von ihm erhofft und dass der Arzt dieser Not gerecht wird.

Mir geht es nicht darum, den Blick zurück zu wenden. Früher gab es andere Probleme.

Dennoch glaube ich, dass wir uns der grundlegenden Aufgabe von Ärzten neu vergewissern müssen. Diese besteht darin, dass der Arztberuf ein Helferberuf ist, ein Beruf der Zuwendung und der Fürsorge.

Wir brauchen ein neues Verständnis von ärztlicher Leistung und ein neues Verständnis für Qualität.