Prävention muss bei den Kindern beginnen!

Deutschland geht sorglos mit der Gesundheit seiner Bürger um. So verschenken wir gesunde Lebensjahre und kommen hinsichtlich Lebenserwartung und Gesundheitsniveau gemessen an dem Aufwand, den wir in unserem Gesundheitssystem betreiben, in allen internationalen Vergleichsstudien nur auf mittelmäßige Werte. Das sind die Fakten:

• Lebenserwartung: Bundesbürger erreichen heute im Durchschnitt ein Alter von 80,64 Jahre, die französischen Nachbarn werden jedoch – bei etwa gleichem Aufwand für die kurative Medizin – 82,3 Jahre alt, einsame Spitzenreiter sind die Japaner mit einer Lebenserwartung von 84 Jahren.
• Sozialer Gradient: Der Unterschied der Lebenserwartung zwischen dem obersten und dem untersten Einkommensperzentil beträgt zehn Jahre. Bildung (vor allem auch des Elternhauses) bestimmt Gesundheitswissen und Lebensstil, berufliche Chancen, Lebenszufriedenheit und soziale Teilhabe – allesamt Faktoren, die die gesundheitliche Entwicklung beeinflussen. Es ist in Deutschland aber nicht einfach, den „ererbten“ sozialen Status im gegebenen Bildungssystem zu überwinden.
• Adipositas ist eine der wichtigsten Ursachen für die großen Volkskrankheiten Diabetes, Herz-Krauslauf-Erkrankungen und Krebs. Fast jeder fünfte Deutsche ist adipös, die Mehrheit ist mindestens übergewichtig. Tendenz steigend.
• Adipositas bei Kindern: 15,5 Prozent sind betroffen, am stärksten Kinder in der Pubertät mit einem Anteil von über 20 Prozent. Großen Einfluss hat der Sozialstatus des Elternhauses: Ist der niedrig, dann ist das Adipositas-Risiko mit fast 26 Prozent mehr als dreimal so hoch wie bei einem Kind aus höheren sozialen Schichten.

Die sehr wahrscheinliche Folge ist die Entwicklung von Stoffwechselstörungen, insbesondere eines Diabetes mellitus Typ 2. Jährlich werden 500 000 Neuerkrankungen diagnostiziert, die Prävalenz ist allein zwischen den Jahren 2009 und 2015 von 8,9 auf 9,5 Prozent der Bevölkerung gestiegen, wie aus dem KBV-Versorgungsatlas hervorgeht.

Zwischen dem Expertenwissen über Krankheitsentstehung und -entwicklung sowie die Möglichkeiten, beides positiv zu beeinflussen einerseits und realen Verhaltensweisen von Individuen und gesellschaftlichen Gruppen bis hin zu staatlichen Institutionen klafft aber eine tiefe Lücke: die Vorsorgelücke.

Ideen, wie sie geschlossen oder zumindest deutlich verringert werden kann, will die Initiative „Gesundheitsvorsorge der Zukunft“ suchen – angestoßen vom Springer Medizin Verlag, zu dem die „Ärzte Zeitung“ gehört, und dem forschenden Pharma-Unternehmen Pfizer. Ein erster Zukunftswerkstatt-Workshop hat nun Ausgangspunkte, die wichtigsten Handlungsfelder und damit auch politische Prioritäten für eine wirksamere Präventionsstrategie identifiziert.

Brainstorming für eine Strategie

Zwei Dutzend Experten haben einen Nachmittag lang Schritt für Schritt Einflüsse, aber auch politische Bedingungen für eine wirksamere Vorsorge diskutiert. Mit dabei waren Ärzte aus Forschung und Klinik, niedergelassene Haus- und Fachärzte, Gesundheitswissenschaftler und Gesundheitsökonomen, Patientenvertreter, Start-up-Unternehmer und Kommunikationsfachleute.

Der erste Schritt: eine Liste von Kriterien für eine wirkungsvollere Vorsorge – Handlungsoptionen, ganz unvoreingenommen gesehen. Der zweite Schritt: eine kurze Pause zum Denken, die in eine elektronische Abstimmung über eine Priorisierung der Kriterien mündet. Auf den ersten drei Plätzen landen Prävention in Lebenswelten – ein Ansatz, der mit dem in der vergangenen Legislaturperiode beschlossenen Präventionsgesetz gestartet worden ist –, Patient Empowerment und Health-in-All-Policies (HiAP). Auf den weiteren Plätzen folgen die Forderungen nach einem lernenden System und die Implementation stärkerer Anreize.

Der dritte Schritt ein Zwischenstopp: die Frage nach einer Einschätzung, in welchem Maße Deutschland die erarbeiteten Kriterien für eine wirkungsvolle Gesundheitsvorsorge gegenwärtig erfüllt. Das Ergebnis ist ernüchternd. Der Zielerreichungsgrad (Wirkungsgrad) von Prävention und Vorsorge in Deutschland wird auf 15,4 Prozent geschätzt – und das heißt, dass zumindest noch theoretisch ein Potenzial von über 80 Prozent nicht erschlossen ist.

Das gilt auch für Ansätze wie Patient Empowerment und Prävention in Lebenswelten, die leicht über dem durchschnittlichen Zielerreichungsgrad eingestuft werden; auch hier verbleibt noch außerordentlich viel Luft nach oben, vor allem wenn man bedenkt, dass diesen Kriterien eine hohe Priorität, und bei entsprechender Intensität auch eine starke Breitenwirkung zugemessen wird. Ein weites Feld für Investitionen in einen besseren Gesundheitsstatus und zur Vermeidung von Krankheiten.

Ein ganz klarer Konsens besteht darin, worauf sich eine Präventionsstrategie prioritär, schnell und mit starkem Mitteleinsatz richten muss: Kinder und Jugendliche. Kitas und Schulen werden damit zu der Lebenswelt, in der eine Präventionsstrategie performant sein muss.

Besonders groß ist auch der Nachholbedarf bei einem Health-in-All-Policies-Ansatz, den es in Deutschland praktisch noch nicht gibt. Das hängt damit zusammen, dass politische Kompetenzen und Eingriffsmöglichkeiten an den Grenzen des jeweiligen Ressorts enden. Dieses Ressortdenken funktioniert im Gesundheitswesen solange gut, wie es sich nur als „Reparaturbetrieb von Krankheiten“ versteht. Jedoch stößt es rasch an Grenzen, wenn es um die Vorbeugung geht. Denn dann müssten andere politische Ressorts einbezogen werden.

Das Gesundheitskabinett

Fasst man die Bedingungen für das Entstehen guter Gesundheit (oder vice versa für die Krankheitsentstehung) weiter, spielen Kultur, Bildung, Ernährung, Arbeitsbedingungen und Infrastrukturen für Verkehr, Information und Umwelt eine erhebliche Rolle. Das Organisationsprinzip einer Regierung – auf Bundes- wie auf Landesebene – gerät ins Rutschen und bedarf einer Restrukturierung.

Unter anderem damit haben sich auch drei Untergruppen des Workshops intensiver befasst und die Idee einer neuen politischen Organisationsform bei der politischen Willensbildung, der Entwicklung von Instrumenten und der Verantwortlichkeit formuliert: die Etablierung eines Gesundheitskabinetts. Dieses Kabinett hätte die Aufgabe, aus seiner jeweils spezifischen Perspektive seinen mit den benachbarten Ressorts abgestimmten Beitrag zur Vorsorge- und Präventionspolitik zu leisten.

Als eine besonders hohe Hürde für eine durchgängige, den Bürger in seiner Lebenswelt erreichenden Präventionspolitik wurde die föderale Struktur der Bundesrepublik identifiziert. Das gesamte Bildungswesen liegt in der Länderhoheit, damit die Ausstattung von Kitas und Schulen sowie die Ausgestaltung und Verbindlichkeit von Lehrplänen einschließlich der Nutzung neuer didaktischer Möglichkeiten, etwa durch die Digitalisierung. Gleiches gilt für den in der Verantwortung der Länder liegenden Öffentlichen Gesundheitsdienst, dessen Bedeutung – gerade für die Prävention – über Jahrzehnte geschwächt worden ist. Oder die Einbindung von Kommunen, jener Lebenswelt, die jeder Einzelne unmittelbar erfährt, nutzen, aber auch mit beeinflussen kann. Den Föderalismus so zu organisieren, dass er für Health-in-All-Policies tauglich wird, bleibt eine Langfrist-Aufgabe, allerdings eine, die mit hoher Priorität verfolgt werden muss.