LSG Essen kippt frühere Chronikerpauschalen im AOK-HZV-Vertrag Schleswig-Holstein

Essen. Das juristische Ringen um die Hausarztverträge geht in die nächste Runde: Das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen hat die Chronikerpauschalen im HZV-Vertrag Schleswig-Holstein von 2016 verworfen. Gleichzeitig entschieden die Essener Richter, dass die Prüfbefugnis des Bundesamts für Soziale Sicherung (BAS) auf Manipulationen des Risikostrukturausgleichs (RSA) bis einschließlich 2013 zurückreicht. Das LSG ließ die Revision zu.

Der HZV-Vertrag SH 2016 wurde zwischen der AOK NordWest und dem Hausärzteverband Schleswig-Holstein geschlossen und trat Anfang 2017 in Kraft. Als sogenannter Vollversorgungsvertrag bildet er – mit Ausnahme des Notdiensts – das gesamte Spektrum der hausärztlichen Leistungen ab.

Systematik wurde 2021 geändert

Er sah bis Ende 2020 für die Betreuung chronisch Kranker mit RSA-relevanten Diagnosen Pauschalen vor: zehn Euro bei einer, 27,50 Euro bei zwei und 55 Euro bei drei oder mehr Diagnosen.

Später wurde die Systematik geändert: Die alten Pauschalen wurden überführt in die „Besondere Betreuungspauschale für die Behandlung eines Patienten mit chronischer Erkrankung bei kontinuierlichem Betreuungsaufwand (P3)“, die unabhängig von Anzahl der Diagnosen für chronische Erkrankungen mit 32 Euro vergütet wird.

Nach der Änderung ist die Bereinigung der Gesamtvergütung in Schleswig-Holstein aufgrund von Selektivverträgen laut Honorarbericht der KBV von Q2/2022 auf Q2/2024 um 0,7 Millionen auf 2,7 Millionen Euro gestiegen. Die HZV spielt im nördlichsten Bundesland, zum Beispiel im Vergleich zu Hamburg, eine relativ geringe Rolle.

Prüfung durch die Behörde

Rückblick: Mit dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz (GKV-FKG) wurde 2020 die Prüfmöglichkeit des Bundesamts für Soziale Sicherung (BAS) eingeführt. Die Behörde, die den Gesundheitsfonds treuhänderisch verwaltet, sollte so die Möglichkeit bekommen, manipulative Angaben der Kassen zur Beeinflussung des RSA aufzudecken.

Im Dezember 2022 beanstandete das BAS die Chronikerpauschalen im HZV-Vertrag der AOK für den Zeitraum 2017 bis 2020. Die AOK klagte und rechtfertigte sich mit dem Argument, die Pauschalen deckten lediglich den Mehraufwand der Hausärztinnen und Hausärzte ab.

Das wegen des Sitzes des BAS in Bonn erstinstanzlich zuständige LSG Essen folgte nun der Behörde. Bei den Chronikerpauschalen handele es sich um gesetzlich ausgeschlossene „zusätzliche Vergütungen“. Denn sie würden zusätzlich zu einer Grundpauschale gezahlt, in die die Vergütung für chronisch und multimorbid erkrankte Patienten laut Vertrag bereits „eingepreist“ sei. Über die Grundpauschale hinausgehende Betreuungsleistungen seien nicht erforderlich.

Anreiz zur Kodierung

Daher schafften die Chronikerpauschalen einen Anreiz, die Erkrankungen bei den Patienten entsprechend zu kodieren. Dies wiederum habe einen Einfluss auf die Datenmeldungen der Krankenkasse zum RSA, um „finanzielle Vorteile in Form höherer Zuweisungen zu generieren“.

Zudem entschied das LSG, dass die Beanstandung auch für 2017 noch nicht verjährt ist. Denn der Gesetzgeber habe Prüfungen grundsätzlich rückwirkend bis einschließlich 2013 ermöglicht. Dies begegne „keinen verfassungsrechtlichen Bedenken“.

Lediglich für die ersten gut drei Monate gaben die Essener Richter der AOK dennoch recht. Denn erst am 11. April 2017 sei das der Beanstandung zugrunde liegende Verbot von „Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen“ in Kraft getreten (§ 73b Abs. 5 Satz 7 SGB V).

Auch die weiteren HZV-Verträge des Hausärzteverbandes Schleswig-Holstein sehen Chronikerpauschalen vor. Diese sind allerdings teils anders gestaltet, und die Grundpauschalen überwiegend geringer, so dass die Vergütung eines Zusatzaufwandes eher nachvollziehbar sein könnte. Über die Übertragbarkeit hatte das LSG Essen nicht zu entscheiden. (mwo)

(Anmerkung der Redaktion: In einer früheren Version hatte es geheißen, die Pauschalen seien in der beanstandeten Form bis heute gültig. Tatsächlich ist dieser Passus des HZV-Vertrags Ende 2020 geändert worden.)