Impfen – das Potenzial ist beachtlich

Eine gesetzliche Impfpflicht gab es in der Bundesrepublik nur einmal: bei der Bekämpfung der Pocken. Sie sind seit Jahrzehnten erfolgreich ausgerottet.

Seitdem ist Impfprophylaxe in Deutschland grundsätzlich eine Sache der individuellen Verantwortung. Die aber steht seit der Initiative von Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU), eine Pflicht zur Masernimpfung bei Kindern einzuführen, wieder zur Disposition. Ursächlich dafür sind mehrere Fakten:

• Immer wieder kehren gehäuft Masernfälle bei Kindern auf, die aus Vorsichtsgründen zur Schließung von Kitas und Schulen führen müssen.
• Deutlich weniger als 95 Prozent der Kinder in Kitas und beim Eintritt in die Grundschule haben eine vollständige Grundimmunisierung, damit wird die für viele Infektionen kritische Grenze zur Erreichung eines Herdenschutzes unterschritten.
• Seit Jahren verfehlt Deutschland das von der WHO gesteckte Ziel, Masern zu eliminieren – blamabel für ein fortgeschrittenes Industrieland.

Doppelter Nutzen des Impfens

Dabei haben Impfungen einen doppelten Nutzen: Sie immunisieren das geimpfte Individuum gegen Infektionen und sie verhindern, dass geimpfte Menschen ihrerseits Infektionen ausbreiten, an denen sie selbst nicht erkranken.

Der zweite Effekt – der Herdenschutz – wird aber nur erreicht, wenn bestimmte Impfquoten erreicht werden. Das ist deshalb von Bedeutung, weil damit auch ein Schutz für jene Menschen erzielt wird, die aus medizinischen Gründen nicht geimpft werden können. Und nur auf diesem Wege kann es auch gelingen, eine Infektionskrankheit dauerhaft zu eliminieren.

Die Einführung einer Impfpflicht gegen Masern – und damit auch implizit gegen andere Infektionskrankheiten, weil der betreffende Impfstoff nur als Kombination verfügbar ist – ist daher nicht ausschließlich eine Einmischung in die Eigenverantwortung, sondern aus gesamtgesellschaftlichen Erwägungen begründet.

Die tatsächlichen Impfquoten gegen Masern, Mumps und Röteln bei Kindern zeigen ein erhebliches Delta zum Mindest-Sollwert von 95 Prozent. Aktuelle Daten hat dazu der Arzneimittelreport 2019 der Barmer geliefert, mit einer Auswertung aller Impfdaten der bei dieser Kasse versicherten Kinder.

Danach haben die im Jahr 2011 geborenen Kinder im Alter von sechs Jahren für keine der von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlenen Impfungen (gegen Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Hib, Poliomyelitis, Hepatitis B, Pneumokokken, Meningokokken C, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen) eine Impfquote von 95 Prozent erreicht.

Die tatsächlich erreichten Quoten für einen vollständigen Impfschutz liegen zwischen 88,8 Prozent bei Masern und 77,5 Prozent bei Hepatitis B.

Der Report bestätigt auch die vom Robert Koch-Institut beobachteten regionalen Unterschiede: Bayern, Thüringen, Baden-Württemberg und Bremen sind die Bundesländer mit der niedrigsten Impf-Performance, überdurchschnittlich schneiden hingegen Rheinland-Pfalz, Brandenburg, Nordrhein-Westfalen und Hessen ab.

Ein neues, vom RKI entwickeltes Instrument – VacMap – erlaubt einen wesentlich differenzierteren Blick in die Regionen bis hin auf Stadt- und Landkreisebene. Basis sind die Abrechnungsdaten der Kassenärztlichen Vereinigungen, die das Zentralinstitut für kassenärztliche Versorgung im Rahmen der KV-Impfsurveillance aktuell dem RKI übermittelt. Diese Daten zeigen, wo der Handlungsbedarf vor Ort wirklich am größten ist:

• Die fünf Landkreise mit der niedrigsten ersten Masernimpfung liegen mit ihren Quoten um 20 bis 25 Punkte unter den Quoten der fünf besten Landkreise.
• Bei der zweiten Masernimpfung spreizen sich die besten und schlechtesten Quoten auf 47 Prozentpunkte.
• Die Regionalauswertung zeigt ferner, dass die Impfquoten in Ostdeutschland zwar im Durchschnitt über denen des Westens liegen, aber ebenfalls stark je nach Land- und Stadtkreis divergieren.

Die KV-Impfsurveillance liefert also die Datenbasis für eine gezielte, regional differenzierte Impfpolitik im Zusammenwirken von Kassenärztlichen Vereinigungen, Ländern und Kommunen, und mit VacMap des RKI wären diese Daten aktuell und hochauflösend auf interaktiven Grafiken verfügbar. Es ist aber nicht sichtbar, dass daraus gesundheitspolitische Schlussfolgerungen gezogen werden.

Kontraproduktiv: Homöopathie

Einen bedeutsamen Einfluss auf die Impfquote bei Kindern haben Krankenkassen, vor allem aber auch Eltern mit ihrer Einstellung zur Lösung von Gesundheitsproblemen.

Die Bedeutung der Kassen zeigt sich bei den Auswirkungen der Inanspruchnahme des Barmer Kinder- und Jugendprogramms. Darin frühzeitig eingeschlossene Kinder hatten eine im Vergleich zu Nichtteilnehmern um 32 Prozent erhöhte Wahrscheinlichkeit, bereits in den beiden ersten Lebensjahren eine vollständige Grundimmunisierung zu erhalten.

Umgekehrt stark negativ wirkt es sich aus, wenn Eltern die Teilnahme am Homöopathie-Vertrag der Barmer genutzt haben. Die Impfquote mit vollständiger Grundimmunisierung in den beiden ersten Lebensjahren der Kinder dieser Eltern lag um 57 Prozent unter der von Nichtteilnehmern.

Die Erkenntnis daraus: Eine starke Affinität zur Homöopathie ist offenbar verbunden mit ausgeprägter Skepsis gegenüber einer rationalen evidenzbasierten Prävention durch Impfen.

HPV: Noch großes Potenzial

Unzureichend ist auch die Immunisierung gegen Humane Papillomaviren, die seit 2007 verfügbar und zwischenzeitlich weiterentwickelt worden ist.

Für den Barmer-Report wurde eine Kohorte von Mädchen untersucht, die 2011 zwölf Jahre alt wurden und die bis 2017 durchgängig bei der Kasse versichert waren. Das Ergebnis: Mehr als ein Drittel der Mädchen hatte gar keine Impfung erhalten, weitere 12,3 Prozent wurde nur einmal geimpft, sodass fast die Hälfte der Mädchen keinen hinlänglichen Impfschutz hatte.

Beachtlich sind die regionalen Unterschiede, die in dieser Studie festgestellt wurden: Zwischen den Spitzenreitern wie Mecklenburg-Vorpommern oder Sachsen-Anhalt (über 70 Prozent) und Bayern oder Bremen (knapp über 40 Prozent) klafft eine Kluft von über 30 Prozentpunkten.

Nicht besser sieht es am anderen Ende des Lebens aus: bei den Senioren. Für sie wird ab dem 60. Lebensjahr eine jährliche Influenza-Impfung empfohlen – genutzt wurde dies in der Saison 2016/17 bundesweit nur von knapp 35 Prozent der Zielgruppe. Der Trend ist negativ – 2008/2009 lag die Impfquote noch um 13 Prozent höher. Der Unterschied zwischen Ost- und Westdeutschland hat sich auf 21 Prozentpunkte vergrößert.

Die Ursachen für die unzulängliche Immunisierung sind vielfältig, teils aber auch frappierend. Unterschätzt werden offenbar die Risiken einer Influenza gerade für ältere Menschen: Bis zu 20.000 Exzess-Todesfälle pro Jahr, die in einem Zusammenhang mit der Krankheit stehen, aber auch dauerhafte Folgekomplikationen wie anhaltender Gewichtsverlust und Entwicklung von Dekubitalulzera.

Damit entsteht Pflegebedürftigkeit. Gleichwohl gibt es – anders als in den USA – keine konsequenten Impfprogramme etwa in Pflegeheimen.

Pflege mit schlechtem Vorbild

Ursächlich dafür könnte auch das ambivalente Verhältnis von Gesundheitsberufen zur Grippeschutzimpfung sein. Nach einer Erhebung des RKI hatten 2016/17 zwar immerhin 61,4 Prozent der Ärzte eine Grippeschutzimpfung wahrgenommen, beim Pflegepersonal jedoch nur 32,5 Prozent.

Das ist erstaunlich, weil gerade Pflegepersonal aufgrund enger körperlicher Kontakte mit Pflegebedürftigen selbst gefährdet ist, aber auch andere gefährden können.

Als Grund für die ablehnende Haltung gegen eine Vakzinierung nannten je 25 Prozent Angst vor Nebenwirkungen und die Furcht, die Impfung selbst könne eine Influenza auslösen, 37 Prozent glauben an ein schlechtes Nutzen-Risiko-Verhältnis. Hier ist wohl noch Bildungsarbeit nötig.