Weniger Operationsrisiken
Spezialisierung zahlt sich aus
Dass bei riskanten Operationen Fallzahl und Behandlungserfolg zusammenhängen und Mindestmengen die Qualität heben, steht für Hartwig Bauer außer Frage. "Daran heute noch zu zweifeln, ist unsinnig", sagt der frühere Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und Mitautor des Krankenhaus-Reports 2017.
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Ärzte Zeitung: Herr Professor Bauer, eine Operation steht an. Sie müssen entscheiden, in welcher Klinik Sie "unters Messer" wollen. Worauf würden Sie unbedingt achten?
Der Chirurg wurde 1942 in Eichstätt geboren und studierte an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) Medizin. Dort promovierte und habilitierte er auch.
Von 1981 bis 2002 war er Chefarzt der Chirurgischen Abteilung und Ärztlicher Direktor der Kreisklinik Altötting (Akademisches Lehrkrankenhaus der Technischen Universität München).
Von 2002 bis 2012 war Hartwig Bauer Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie.
Derzeit ist er als Ärztlicher Direktor am Isarklinikum München tätig.
Professor Hartwig Bauer: Je komplexer und risikobehafteter der Eingriff ist, umso wichtiger ist es, dass sich der Patient informiert: Wie ist die Expertise des Chirurgen? Über wie viel Erfahrung verfügen er und die Klinik? Wie ist die Infrastruktur dort? In welches Umfeld ist das Behandlungsteam eingebettet, über welchen Spezialisierungsgrad verfügt das Haus? Darüber sollte man sich unbedingt schlau machen.
Die Fallzahl spielt demnach eine wichtige Rolle. Warum?
Es gibt seit Jahrzehnten eine klare Studienlage, die belegt, dass es eine Beziehung gibt zwischen der Häufigkeit der Leistungserbringung und der Qualität der erbrachten Leistung. Daran heute noch zu zweifeln, ist unsinnig. Die stärkste Korrelation besteht dabei bei Hochrisikoeingriffen – zum Beispiel bei Eingriffen in der Viszeralchirurgie wie dem Speiseröhren- oder Bauchspeicheldrüsenkrebs. Für einige dieser Eingriffe gibt es daher auch Mindestmengen-Regelungen: Kliniken, die die jeweilige Untergrenze reißen, dürfen den Eingriff nicht vornehmen.
Weil Übung auch in der Medizin den Meister macht?
Volume-Outcome-Zusammenhänge gelten auf der Klinik- wie der Arztebene. Daher besteht kein Zweifel, dass in einem Fach wie der Chirurgie handwerkliche Geschicklichkeit mit dem hier besonders wichtigen Übung-macht-den-Meister-Prinzip gefragt ist.
Die Zeit des chirurgischen Tausendsassas, der heute noch von Kopf bis Fuß die gesamte Chirurgie betreibt, ist vorbei. Spezialisierung spielt heute bei komplexen Eingriffen eine entscheidende Rolle. Ich kenne im Übrigen keinen Chirurgen, der – stünde bei ihm eine derartige Operation an – in eine Klinik gehen würde, die das zwei Mal im Jahr macht.
Je mehr Fälle, desto besser die Ergebnisse: Das spricht für Mindestmengen. In Deutschland gibt es die bislang für sieben stationäre Leistungen. Brauchen wir mehr davon?
Es macht sicher keinen Sinn, alle Kliniken mit Mindestmengen für alle Eingriffe zu überziehen. Wir haben eine hervorragende Breitenversorgung – gerade in der Chirurgie. Daher sind weitere Mindestmengen dort zu diskutieren und konsequent umzusetzen, wo es erhebliche Patientengefährdungen gibt, wenn bestimmte Fallzahlen unterschritten werden. Wichtig ist dann aber auch, Strukturvorgaben festzulegen. Es kommt ja eben nicht nur auf die Expertise des einzelnen Chirurgen an. Das ganze Umfeld der Op muss stimmen.
Viele Kliniken können Leistungen anbieten, obwohl sie die Mindestmenge nicht erreichen. Möglich machen dies Ausnahmeregelungen auf Landesebene. Wird das Prinzip Mindestmenge ausgehöhlt?
Mit dem Instrument der Ausnahmeregelung ist sehr kritisch umzugehen. Was man noch tolerieren kann, ist, wenn in einer Region Versorgungsbedarf besteht, und es gibt dort eine neue Chefarzt-Berufung und der Leistungsbereich wird neu aufgebaut. Da kann man sagen: Im ersten Jahr schauen wir uns das an. Wie häufig fällt das da an? Wie wird das gemacht? Aber man darf nicht durch Aufweichungen die gesamte Regel konterkarieren.
Geht das Prinzip "Klasse durch Menge" einher mit der Gefahr, dass Kliniken auf Menge setzen, obwohl die Eingriffe gar nicht nötig sind?
Die Gefahr der Mengenausweitung sehe ich bei Hochrisikoeingriffen nicht. Sie können beim Speiseröhrenkrebs, um ein Beispiel zu nennen, nicht beliebig in die Menge gehen. Problematischer ist das bei den sogenannten mengenanfälligen Leistungen, wo sicher die Gefahr einer Indikationsausweitung besteht.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft begrüßt im Grundsatz Mindestmengen-Regelungen. Sie fordert aber zugleich "Flexibilitätskorridore". Nachvollziehbar?
Die Mindestmenge muss hoch genug angesetzt werden, damit sie greift. Dann muss man auch nicht endlos über Korridore streiten. Etwa darüber, ob bei einer Mindestmenge von 50 Knieprothesen gute Qualität erst bei 51 beginnt und bei 49 in Frage gestellt ist.
Nehmen Sie die Geschwindigkeitsbegrenzung im Straßenverkehr. Es gibt eine Evidenz dafür, dass weniger passiert, wenn in Ortschaften langsamer gefahren wird. Es gibt aber keine Evidenz dafür, ob das 50 Stundenkilometer sein müssen oder ob 40 nicht besser wären oder 60 ausreichen würden. Das ist eine normative Festlegung. So ist es auch bei der Mindestmenge.
Was raten Sie einweisenden Hausärzten mit Blick auf Mindestmengen?
Hausärzte haben meist einen sehr guten Überblick, wo für ihre Patienten im näheren oder weiteren Umkreis die bestmögliche stationäre Versorgung gewährleistet ist. Dass ein Hausarzt meint, die Klinik um die Ecke sei die beste Lösung, nur weil sie um die Ecke liegt, halte ich für unwahrscheinlich.
