Morbi-RSA – Streit um Geld und Diagnosen

BERLIN/BONN. Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich – das ist schwere Kost auch für Gesundheitspolitiker im Bundestag. Verwaltet wird der Morbi-RSA beim Bundesversicherungsamt (BVA) in Bonn – dort liegt ein zentraler Maschinenraum des deutschen Gesundheitswesens. Über den Gesundheitsfonds werden rund 200 Milliarden Euro jährlich an die aktuell 112 gesetzlichen Krankenkassen verteilt. Der komplexe Verteilungsalgorithmus des Morbi-RSA ist seit seiner Geburtsstunde am 1. Januar 2009 umstritten. In den vergangenen Monaten ist die Kritik immer lauter geworden. Reformen werden insbesondere von Ersatz, Betriebs- und Innungskassen gefordert, und zwar so rasch wie möglich.

Angesichts wachsenden Drucks hat das Bundesgesundheitsministerium im Dezember 2016 den "Wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs" beim BVA gebeten, ein Sondergutachten vorzulegen. Diese in der Kassenszene mit Spannung erwartete Expertise wird am Donnerstag in Bonn vorgestellt. Zwei Aufgaben hat das BMG der Expertengruppe um den Gesundheitsökonomen Professor Jürgen Wasem mit auf den Weg gegeben: Sie sollen die Verteilungswirkungen des Morbi-RSA überprüfen und Reformvorschläge empirisch abschätzen.

Zwei Problemkreise machen die Sachlage schwierig

Die Experten, die das Gutachten unter hohem Zeitdruck erarbeitet haben, bewegen sich auf vermintem Gelände: Zu gerne würde die künftige Bundesregierung das komplexe Thema politisch entschärfen. Doch zwei miteinander verwobene Problemkreise machen die Reform des Morbi-RSA komplex und konfliktträchtig.

1. Das sind die Problemfelder:
2. Selbst kleine Korrekturen am Verteilungsalgorithmus können für Krankenkassen massive finanzielle Folgen haben.
3. Eng mit der finanziellen Verteilungswirkung verknüpft ist die Frage der Manipulationsresistenz des Morbi-RSA.

Zu Punkt 1: Schon jetzt weisen die Rücklagen der Kassen, die GKV-weit rund 17 Milliarden Euro betragen, ein schiefes Bild aus. Einzelne Kassen schwimmen im Geld, doch bei anderen ist das Polster so dünn, dass sie an der gesetzlichen Untergrenze kratzen – über ein Viertel ihrer Monatsausgabe muss jede gesetzliche Kasse als Rücklage verfügen.

Laut dem Jahresbericht 2016 des BVA wiesen rund 20 Kassen ein Polster nur knapp über dieser Marke auf oder lagen sogar darunter. Die jüngsten Finanzdaten der GKV legen nahe, dass die Vermögenssituation der Kassen immer weiter auseinanderdriftet. Zur Jahresmitte verbuchten alle Kassen einen Überschuss von 1,4 Milliarden Euro, allein 650 Millionen Euro davon (47 Prozent) entfielen auf die AOK-Familie. Rund acht der 17 Milliarden Euro Rücklagen werden bei den Ortskrankenkassen gebunkert.

Zu Punkt 2: Im Herbst des Vorjahres hat ein Interview mit Jens Baas, Chef der Techniker Krankenkasse, für Furore gesorgt. Er beklagte sich über ein Windhundrennen aller Kassen im Bemühen um die "kränkesten" Versicherten.

Dass die Behauptung eines Upcodings nicht aus der Luft gegriffen ist, legt eine Studie einer Forschergruppe um Professor Amelie Wuppermann nahe, die an der LMU München Ökonometrie lehrt. Die Wissenschaftler konnten durch die Untersuchung von 1,2 Milliarden Diagnosen aus den Jahren 2008 bis 2013 zeigen, dass der Anteil der validierten und damit im Morbi-RSA ausgleichsfähigen Diagnosen im Zeitverlauf gestiegen ist und belegen dies an den Beispielen akuter Myokardinfarkt und Schlaganfall. Die Studie lasse den Schluss zu, dass dies eine Folge der vermehrten Aufzeichnung dieser Diagnosen durch Ärzte gewesen ist und nicht die Verbreitung dieser Krankheiten zugenommen hat, so Wuppermann.

Bei den AOKen haben die Wissenschaftler eine besonders starke Veränderung des Kodierverhaltens der Ärzte festgestellt. Allerdings haben viele Krankenkassen mit Hilfe sogenannter Betreuungsstrukturverträge versucht, Vertragsärzte bei der Kodierung zu "unterstützen". Mitte des Jahres wurden 54 dieser Verträge beim Bundesversicherungsamt auf ihre Rechtskonformität überprüft. Verträge der AOKen sind nicht darunter, denn die Ortskrankenkassen unterstehen der Aufsicht der Länder.

Angesichts der hohen Konfliktträchtigkeit des Morbi-RSA wird das Gutachten der BVA-Experten den Streit nicht entpolitisieren können – im Gegenteil. Die kommende Regierung wird den Morbi-RSA auf ihre Agenda setzen müssen.