Richtgrößen ade
Im Südwesten wird's ernst
Ab 2017 gelten für Vertragsärzte in Baden-Württemberg neue Regeln bei der Arzneimittelverordnung: Die Richtgrößen werden tatsächlich abgeschafft. Stattdessen setzt die KV auf einen "Praxisindividuellen Richtwert", der sich an Versorgungsfällen und echter Morbidität in den Praxen orientiert.
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STUTTGART. Doppelter Erfolg für Baden-Württembergs KV-Chef Dr. Norbert Metke. Auf der Vertreterversammlung am 7. Dezember wurde er nicht nur als Vorstandsvorsitzender wiedergewählt.
Er konnte auch – als krönenden Abschluss seiner vorherigen Amtsperiode – berichten, dass im Südwesten die Arznei-Richtgrößen ab 2017 der Vergangenheit angehören werden. Damit löse er sein Wahlversprechen aus dem Jahr 2011 ein und erfülle sich selbst einen Traum.
Schnelle Nachkorrektur möglich
Da sich Mengenbegrenzung und Budgetzwänge auch in Baden-Württemberg nicht komplett ausschalten lassen, hat sich die KV mit den Kassen bereits im November auf eine Systematik geeinigt, die auf einen "Praxisindividuellen Richtwert" setzt. Laut Metke wird es durch die neue Systematik deutlich weniger auffällige Praxen geben.
Im Jahr 2013 hatten noch 20 Prozent der Praxen in Baden-Württemberg Probleme, die Richtgrößen einzuhalten. Prüfverfahren wurden allerdings nur bei 2,48 Prozent der Praxen eingeleitet.
Das Spannende an der neuen Systematik ist, dass sie auf die Verordnungsfälle und die Morbidität der jeweiligen Praxis fokussiert. Und dass sie bei begründbaren Auffälligkeiten eine Nachkorrektur innerhalb von drei Monaten ermöglicht. Damit könnte sie eine Blaupause auch für andere Regionen werden. Die neuen Regeln im Detail:
Der Praxisindividuelle Richtwert (PiRW) löst die bisherige Richtgröße ab. Er stellt einen auf Verordnungspatienten bezogenen garantierten Wert pro Patient und Quartal dar. Als Basis für die erste Berechnungsrunde in 2017 wird das Jahr 2015 herangezogen.
Verordnungspatienten (VOP) sind tatsächlich nur die Patienten, die vom Arzt auch ein Rezept erhalten. Die alte Fallzahlbetrachtung wird damit ebenfalls abgestellt.
Mithilfe von Arzneimitteltherapieindikationen (AT) sollen die fachgruppenspezifischen Durchschnittskosten einer Indikation pro Quartal und Patient ermittelt werden. Diese sind wichtig, um den Praxisindividuellen Richtwert berechnen zu können.
In einem Kontenmodell wird die spezifische Morbidität der Praxis erfasst – und dadurch ebenfalls bei der Ermittlung des Richtwert-Volumens berücksichtigt. Denn steigt die Morbidität, wird wie bei einem gewöhnlichen Konto auch das PiRW-Volumen angehoben.
Das Richtwert-Volumen ist die eigentliche Prüfgröße: Es setzt sich zusammen aus dem Praxisindividuellen Richtwert (PiRW) multipliziert mit der Zahl der Verordnungspatienten plus einem zusätzlichen Puffer von 25 Prozent. Wer das Richtwert-Volumen überschreitet, ist laut Metke auffällig.
Da aber der Praxisindividuelle Richtwert die Morbidität der einzelnen Praxis widerspiegele und die KV den zusätzlichen Puffer von 25 Prozent aushandeln konnte, schätzt der KV-Chef das Risiko einer Überschreitung als gering ein.
Die Morbidität der Praxis misst die KV Baden-Württemberg nicht etwa über die allseits genutzten ICD 10-Diagnosen. Sie nutzt den anatomisch- therapeutischen Code, mit dem jedes Medikament gekennzeichnet ist.
Eine Beispielrechnung verdeutlicht, wie es funktioniert: Angenommen eine Praxis hatte im Jahr 2015 fünf Patienten, von denen zwei ein Rezept erhalten haben. Im Kontenmodell wurden als Arzneitherapiedurchschnittskosten für die Indikation Diabetes II 75 Euro pro Quartal und für die Indikation Schilddrüse 17 Euro pro Quartal ermittelt.
Dann errechnet sich der reale Praxisindividuelle Richtwert wie folgt: Summe der Arzneimitteltherapieindikationskosten (hier 92 Euro) dividiert durch die Verordnungspatienten (hier: 2) = 46 Euro pro Quartal und Patient.
Der echte Bedarf zählt
Dieser Richtwert wird nun als Basis für 2017 genommen – er bildet den garantierten Praxisindividuellen Richtwert. Erhöht sich die Zahl der Verordnungspatienten gegenüber 2015 allerdings auf zehn Patienten, dann bringt das die Praxis nicht in die Bredouille. Das Verordnungsvolumen für 2017 beträgt dann nämlich 460 Euro (46 Euro PiRW x 10 Verordnungspatienten) zuzüglich 25 Prozent.
Die Praxis wird also erst auffällig, wenn ihr Verordnungsvolumen 575 Euro überschreitet. Kommt nachträglich eine neue morbiditätsbedingte Verordnungsindikation, etwa ein Insulin dazu, dann wird diese ins Kontomodell aufgenommen und der PiRW nach oben korrigiert. Die Korrektur erfolgt unterjährig.
Das Richtwert-Volumen in der KV Baden-Württemberg errechnet sich künftig aus dem Praxisindividuellen Richtwert multipliziert mit der Zahl der Verordnungspatienten plus 25 Prozent Zusatzpuffer.
Überschreitet eine Praxis ihr Richtwert-Volumen um mehr als die 25 Prozent Zusatzpuffer, erfolgt zunächst durch die KV eine unterjährige quartalsweise Neuberechnung der praxisindividuellen Morbidität, um zu eruieren, ob die Überschreitung durch eine höhere Morbidität der Patienten verursacht worden ist. So wird gegebenenfalls ein Widerspruchsverfahren vermieden.
