HIV bleibt Herausforderung

NEU-ISENBURG. Seit 1988 gilt der 1. Dezember als Welt-Aids-Tag. Er soll helfen, das Engagement im Kampf gegen die Infektionskrankheit zu fördern und Kräfte dafür freizusetzen. Inzwischen leben weltweit etwa 35 Millionen Menschen, die sich mit dem Aids-Erreger infiziert haben. In Deutschland sind es etwa 80.000.

Da sich die Zunahme der Zahl der Menschen, die sich jährlich mit HIV infizieren, unter anderem wegen der immer wirksamer werdenden Arzneitherapien verlangsamt, hofft unter anderem die Organisation UNAIDS, die HIV-Pandemie 2030 beenden zu können - wenn die Lücken in der Prävention und der Versorgung mit Medikamenten tatsächlich geschlossen werden können.

Wie groß die Herausforderung ist, lässt sich daran erkennen, dass weltweit noch zu wenige HIV-Infizierte antiretroviral behandelt werden. Bis Ende 2012 waren es etwa zehn Millionen, derzeit sind es schätzungsweise zwölf Millionen. In Deutschland erhalten heute 82 Prozent aller Infizierten (etwa 54.000 Menschen) eine HIV-Therapie, nach einem Anteil von 72 Prozent im Jahr 2006.

Angaben der UNAIDS zufolge gibt es Hinweise aus Studien, dass mit jeder Zunahme des Anteils der antiretroviral Behandelten um zehn Prozent eine Abnahme des Anteils der HIV-Neuinfizierten um ein Prozent einhergeht.

Infektion häufig unerkannt

Aber es gibt eine weitere Hürde, die genommen werden muss: Viele Menschen sind HIV-infiziert - aber wissen nichts von ihrer Infektion. Es wird geschätzt, dass das weltweit bei 19 bis 20 Millionen Menschen der Fall ist, in Deutschland bei 14.000 Menschen im Jahr 2013, gestiegen von 13.000 im Jahr davor.

Jährlich haben sich hier in den vergangenen Jahren etwa 3500 Menschen mit dem Virus angesteckt, mit einem leichten Trend nach oben, möglicherweise aufgrund einer gewissen Sorglosigkeit wegen der guten Therapieoptionen. Der größte Anteil der Neuinfizierten fällt dabei auf die Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben, nämlich etwa 2400 Infizierte im Jahr 2013. Auf heterosexuellem Wege haben sich etwa 550 Menschen mit dem Virus angesteckt.

Aufgrund der sehr guten Therapieoptionen haben behandelte HIV-Infizierte eine ähnliche Lebenserwartung wie Gesunde. Die Palette der verfügbaren Arzneien wurde inzwischen auf weit über 20 Präparate aus fünf Wirkstoffklassen erweitert, die in unterschiedlichen Kombinationen verabreicht werden, mit denen wegen der einfachen Handhabung und guten Verträglichkeit frühzeitig die Therapie begonnen werden kann.

Acht Fixkombinationen mit zwei oder drei Wirkstoffen - gegebenenfalls mit einer Booster-Substanz - in einer Tablette, einmal täglich eingenommen, vereinfachen die Therapie und erhöhen dadurch die Adhärenz.

Weil die medikamentöse Therapie viel verträglicher als zu Beginn der Pandemie ist, als die Patienten durch die Arzneien etwa mit Fettverteilungsstörungen wie dem Stiernacken zu kämpfen hatten, und da sich in Studien gezeigt hat, dass optimal behandelte HIV-Infizierte mit maximaler Virusunterdrückung den Erreger nicht weitergeben, ist das Interesse an dem Konzept "treatment as prevention" in den letzten Jahren stark gewachsen.

Studien zufolge lässt sich durch eine solche Behandlung das HIV-Ãœbertragungsrisiko um 96 Prozent verringern. Zum Vergleich: Durch die Beschneidung sinkt das Risiko um etwa 60 Prozent, wie es im "Global Report" von UNAIDS heißt.

Inzwischen ist dieses Konzept der Präexpositionsprophylaxe in aktuelle US-Empfehlungen der CDC (Centers for Disease Control and Prevention) aufgenommen worden.

Nach den Empfehlungen, die nicht für jedermann gelten, muss vor einer solchen Prophylaxe belegt sein, dass keine HIV-Infektion vorliegt und die Nierenfunktion normal ist. Empfohlen wird das Kombiprärat Tenofovir plus Emtricitabin bei Männern mit HIV-infiziertem Sexualpartner (MMWR 2014; 63: 437).

Präexpositions-Prophylaxe

Die Empfehlung gilt auch für schwule und bisexuelle Männer, die nicht in einer monogamen Beziehung mit einem HIV-negativen Partner leben und innerhalb der vergangenen sechs Monate ohne Schutz durch ein Kondom Sex hatten oder bei denen in diesem Zeitraum eine Geschlechtskrankheit diagnostiziert worden ist.

Schließlich empfiehlt die Seuchenbehörde diese Prophylaxe heterosexuellen Männern und Frauen, deren Sexualpartner ein erhöhtes Risiko für eine HIV-Infektion haben und die beim Sex nicht immer auf Kondome zurückgreifen.

Dass diese Prophylaxestrategie erfolgreich ist, geht auch aus Ergebnissen der iPrEx-Studie mit mehr als 1200 HIV-negativen Probanden hervor, die täglich Tenofovir und Emtricitabin einnehmen sollten (Lancet Infect Dis 2014; 14: 820-829).

In der Gruppe derjenigen, die auf die Prophylaxe per Tablette setzten (76 Prozent der Studienteilnehmer), aber gleichzeitig auf Kondome verzichteten, lag die HIV-Inzidenz bei 1,8 Infektionen pro 100 Personenjahre. In der Gruppe ohne medikamentöse Prophylaxe und Kondomgebrauch waren es mit 2,6 Infektionen pro 100 Personenjahre deutlich mehr.

Heilung von Infizierten im Blick

Wegen der vielfältigen Arzneioptionen haben HIV-Therapeuten seit mehreren Jahren verstärkt die Heilung von Infizierten im Blick, doch immer wieder wurden sie enttäuscht - zuletzt beim Mississippi-Baby. Das Kind hatte sich als Ungeborenes bei der Mutter angesteckt und war 30 Stunden nach der Geburt 18 Monate lang intensiv antiretroviral behandelt worden.

27 Monate lang war das Virus auch ohne antiretrovirale Therapie nicht nachweisbar, und viele hatten gehofft, das Kind sei geheilt. Doch dann tauchte das HI-Virus wieder auf und erforderte die Wiederaufnahme der medikamentösen Behandlung. Das ist ein weiterer Beleg dafür, dass es das Virus trotz moderner Arzneibehandlung schafft, sich in Nischen des Körpers zu verstecken, die es vor den Medikamenten schützen.

Große Hoffnung setzen Aids-Forscher deshalb in gentherapeutische Strategien, die die von HIV bevorzugten Immunzellen resistent gegen den Aids-Erreger machen. Fehlt den Zellen die Andockstelle für das Virus, kann es die Zellen auch nicht entern, was eindrucksvoll bei Timothy Ray Brown, dem "Berlin-Patienten" zu sehen ist.

Er hatte vor mehr als fünf Jahren im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung Knochenmark von einem Spender erhalten, dessen Immunzellen aufgrund einer Mutation die Andockstellen für HIV fehlten. Trotz Absetzen der antiretroviralen Therapie ist bei ihm auch heute - mehr als fünf Jahre nach Therapieende - HIV nicht nachweisbar. Brown gilt als geheilt.

Jetzt versuchen Wissenschaftler, den Erfolg mit weniger drastischen Therapien zu wiederholen. Dabei helfen sollen gentherapeutische Strategien, bei denen autologe Immunzellen ex vivo genetisch verändert und dann reinfundiert werden. Eine erste Studie mit allerdings nur zwölf Patienten lässt vermuten, dass der Eingriff sicher ist und die veränderten und dadurch HIV-resistenten Zellen mit einer Halbwertszeit von fast einem Jahr lange im Körper verweilen (NEJM 2014; 370: 901-910).

Auch wenn sich in Deutschland in jedem Jahr noch immer mehr als 3000 Menschen mit HIV anstecken, wurde hier therapeutisch und in der Prävention bereits viel erreicht. Jetzt geht es vor allem auch darum, HIV-Infizierte nicht auszugrenzen, weshalb zum Welt-Aids-Tag am 1. Dezember eine neue Plakat-Aktion gestartet wird.