Neue Therapieziele in Sicht

BOSTON. Je besser eine Therapie wirkt, umso höher sind auch die Erwartungen. Daher müssen die Therapieziele von Zeit zu Zeit angepasst werden, wenn sich in einem Bereich in der Medizin ein erkennbarer Fortschritt zeigt.

Aufgrund der vielen neuen Medikamente, die gegen MS in den vergangenen Jahren auf den Markt gekommen sind und noch erwartet werden, machen sich derzeit viele Experten Gedanken, wie sich der Fortschritt angemessen bewerten lässt.

War bei der Zulassung der Interferone in den 1990er-Jahren noch die Reduktion der Schubrate der entscheidende Studienendpunkt, so kam bald der Stopp der Behinderungsprogression, gemessen mit der EDS-Skala, als bislang härtestes Kriterium hinzu - sowohl bei der Beurteilung der Wirksamkeit neuer Therapeutika in klinischen Studien als auch als Maß für den Therapieerfolg in der Praxis.

"No Evidence of Disease Activity"

Allerdings bleibt der EDSS-Wert unter den heutigen Medikamenten bei vielen Patienten über Jahre stabil, sodass sich Therapiefortschritte damit nur schwer erfassen lassen.

Ergänzt worden sind daher die sich schnell verändernden MRT-Parameter wie das Läsionsvolumen oder die Zahl neu auftretender, im MRT nachweisbarer Hirnläsionen.

In klinischen Studien werden mittlerweile alle diese Parameter erfasst. Es liegt daher nahe, sie in einem einzigen Wert zusammenzufassen.

Ein solcher Wert wäre ein deutlich schwieriger zu erreichendes Ziel als ein Stopp der EDSS-Progression oder eine Reduktion der Schubrate und könnte bald zum wichtigsten Endpunkt für neue Therapeutika werden.

In der Forschung hat man dies bereits erkannt: Sind keine neuen oder sich vergrößernden Hirnläsionen im MRT erkennbar, bleibt der EDSS-Wert stabil und kommt es zu keinen weiteren Schüben, sprechen Experten von "No Evidence of Disease Activity", kurz NEDA.

Zwar wurden in einigen Therapiestudien bereits NEDA-Werte genannt, allerdings ist praktisch nichts darüber bekannt, wie viele Patienten in der Praxis über welchen Zeitraum frei von jeglicher Krankheitsaktivität bleiben.

Solche Werte könnten als Benchmark für den künftigen Therapiefortschritt im klinischen Alltag dienen.

Ein Team um Dr. Dalia Rotstein vom Brigham and Women's Hospital in Boston hat sich nun anhand einer Kohortenstudie die Mühe gemacht, den Anteil der Patienten ohne erkennbare Krankheitsaktivität zu bestimmen (JAMA Neurol 2014; online 22. Dezember).

Sie wählten von den etwa 2200 MS-Kranken der CLIMB*-Studie diejenigen aus, die über mindestens sieben Jahre hinweg alle sechs Monate klinisch und per MRT untersucht worden waren. Sie kamen insgesamt auf 219 Patienten.

Für ihre Analyse definierten sie eine Behinderungsprogression als Zunahme des EDSS-Wertes um mindestens einen Punkt. Diese Progression musste mindestens sechs Monate persistieren.

Das MRT-Kriterium war für sie erfüllt, wenn sich neue oder größer werdenden T2-Läsionen oder neue Gadolinium-anreichernden T1-Läsionen zeigten.

Von den Teilnehmern waren 80 Prozent Frauen, 90 Prozent hatten eine schubförmige MS, die übrigen ein klinisch isoliertes Syndrom (CIS). Die Krankheitsdauer lag zum Studienbeginn im Schnitt bei 6,6 Jahren, der EDSS-Wert bei 1,3.

Etwa die Hälfte nahm zu Beginn keine krankheitsmodifizierenden Medikamente, von den übrigen erhielten fast alle Interferone oder Glatirameracetat, zwei Patienten benötigten Natalizumab, einer Cyclophosphamid.

Im ersten Jahr der Studie blieben noch 46 Prozent frei von erkennbarer Krankheitsaktivität, nach zwei Jahren waren es noch 28 Prozent und nach sieben Jahren waren sämtliche NEDA-Kriterien nur noch bei acht Prozent erfüllt.

Stabile EDSS-Werte bei 57 Prozent

Am häufigsten gelang den Patienten ein Stopp der Behinderungsprogression. Stabile EDSS-Werte zeigten immerhin noch 57 Prozent der Patienten sieben Jahre nach Studienbeginn, schubfrei blieben während dieser Zeit aber nur 35 Prozent, und im MRT ließen sich nur bei einem Viertel keine neuen Krankheitszeichen nachweisen.

Interessant ist auch die Einteilung in Patienten mit früher MS (Diagnose vor weniger als fünf Jahren) und länger bestehender Erkrankung.

Der NEDA-Anteil nach einem Jahr war bei früher MS zwar ähnlich hoch, nach sieben Jahren aber deutlich geringer (6 versus 10 Prozent). Die Progression scheint sich mit der Zeit womöglich etwas zu verlangsamen.

Patienten mit NEDA nach zwei Jahren hatten gute Chancen, auch noch nach sieben Jahren frei von Krankheitsaktivität zu leben.

NEDA sagte eine fehlende Behinderungsprogression nach sieben Jahren zudem weit besser voraus als der Blick auf den EDSS-Wert, die Schubrate oder die Zahl neuer MRT-Läsionen allein.

Nach Auffassung der Autoren ist NEDA daher auch gut zur Beurteilung der Prognose im klinischen Alltag geeignet.

Allerdings, so geben Neurologen um Dr. Jaime Imitola von der Universität in Columbus/Ohio in einem Editorial zu bedenken, müsse es einen klaren Konsens zu den NEDA-Kriterien geben, bevor diese in der klinischen Forschung und in der Praxis als Therapieziel Verwendung finden (JAMA Neurol 2014; online 22 Dezember).

So sollte klar definiert werden, wie häufig die Patienten zu untersuchen sind, was unter eine Behinderungsprogression zu verstehen ist und welche MRT-Parameter berücksichtigt werden. Nur dann seien NEDA-Werte auch vergleichbar.

*CLIMB: Comprehensive Longitudinal Investigation of Multiple Sclerosis at Brigham and Women's Hospital.