Schuppen und Jucken im Griff

MÜNCHEN. In Deutschland sind nach Daten der GEK etwa zwei Millionen Menschen von Psoriasis betroffen: Unbehandelt ist ihre Haut gezeichnet durch rötliche Plaques mit silbrig-glänzenden Schuppen, dem Leitsymptom der Psoriasis. Die Effloreszenzen treten bevorzugt an den Gelenkstreckseiten, vor allem an Ellenbogen und Knie, auf der Kopfhaut und in der Analfalte auf und verursachen häufig starken Juckreiz.

Die meisten Patienten leiden an einer milden Form der Psoriasis; laut Professor Uwe Wollina vom Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt trifft dies auf mindestens zwei Drittel der Fälle zu (MMW Fortschr Med 2016; S1: 40–44). Als "mild" gilt die Erkrankung, wenn maximal 10 Prozent der Körperoberfläche betroffen sind, der Psoriasis Area and Severity Index (PASI) nicht mehr als 10 (der maximal 72) Punkte beträgt und auch im Dermatology Life Quality Index (DLQI) maximal 10 Punkte (von schlimmstenfalls 30) erreicht werden. Vorrangige Beschwerden bei milder Psoriasis sind Juckreiz, Schuppenbildung und Abblättern der Schuppen.

Bei der Diagnose solcher leichten Verläufe gibt es Wollina zufolge einige Fallstricke: Unter Umständen kann die Abgrenzung vom seborrhoischen Ekzem Schwierigkeiten bereiten; Letzteres überschreitet aber im Gegensatz zur Psoriasis des Kopfes nie die Haargrenze an Stirn und Nacken. Die Neurodermitis ist deutlich blasser und durch Exkorationen gekennzeichnet, die es bei der Schuppenflechte nicht gibt. Bei palmoplantaren und intertriginiösen Veränderungen muss differenzialdiagnostisch an eine Tinea corporis gedacht werden.

Basispflege plus topische Therapie

Die Behandlung der milden Psoriasis beschränkt sich auf äußerliche Maßnahmen. Die Basistherapie besteht aus Moisturizern und Emollients; verbesserte Hautfeuchte und Lipide sollen der gestörten Barrierefunktion der Epidermis entgegenwirken. Durch eine regelmäßige Anwendung werden nicht nur Juckreiz und Schuppung gemindert, wie Wollina hervorhebt: "Es werden auch Wirkstoffe wie Kortikosteroide eingespart und Rückfälle vermieden." Pflegeprodukte mit Emulgatoren sind zu meiden; sie können die epidermale Barriere weiter schädigen.

Vor allem in der Initialbehandlung der milden Psoriasis kommen Keratolytika wie Salizylsäure, Harnstoff oder Glykolsäure zum Einsatz. Sie dienen der Schuppenreduktion, bessern aber auch den Juckreiz und die Barrierefunktion. Allein die Basispflege plus Keratolytika bessert "die Top 3 der Beschwerden bei milder Psoriasis", so Wollina.

Zusätzlich ist eine antientzündliche Therapie notwendig. Bei milder Schuppenflechte kommen in der Initialphase vor allem topische Kortikosteroide zum Einsatz: "Topische Kortikosteroide sind in der Induktionstherapie wirksamer und weniger irritierend als Vitamin-D-3-Derivate", so Wollina. Letztere seien eher für die Erhaltungstherapie geeignet. Statt eines Kortikosteroids in Monotherapie kann in der Initialphase auch eine Fixkombination aus Kortikosteroid und Calcipotriol eingesetzt werden. In reduzierter Dosierung können Fixkombinationen mit Vitamin-D3-Derivaten auch zur Langzeittherapie verwendet werden. Damit ließen sich in Studien bessere Ergebnisse erzielen als mit den jeweiligen Monotherapien.

Das Antipsoriatikum Dithranol hat dagegen stark an Bedeutung verloren. Das Anthron-Derivat sorgt zwar für längere Rezidivfreiheit als jedes andere topische Medikament, ist aber diffizil in der Anwendung, weil es Haut und Kleidung verfärbt und die gesunde Umgebungshaut irritiert.

Revolution systemische Behandlung

Bei mittelschwerer und schwerer Psoriasis wird die Einleitung einer systemischen Therapie empfohlen. Dafür sind im letzten Jahrzehnt viele neue Substanzen zugelassen worden. Experten wie Dr. Robert Sabat sprechen von einer "Revolutionierung" der Psoriasisbehandlung. Dank der zahlreichen Optionen könne die Behandlung zunehmend personalisiert werden, so der Dermatologe vom Psoriasis Forschungs- und BehandlungsCentrum der Charité und Kollegen (Hautarzt 2016; 67: 464-471). Als Auswahlkriterien sollen außer dem Schweregrad der Erkrankung und der Gelenk- und Nagelbeteiligung auch Begleiterkrankungen und Patientenpräferenzen herangezogen werden.

Für die systemische First-line-Therapie zugelassen sind außer den "Altsubstanzen" Methotrexat, Fumarsäureester, Ciclosporin und Acitretin auch der TNF-alpha-Antikörper Adalimumab und der IL-17A-Antikörper Secukinumab. "Mit Letzteren stehen zwei Medikamente zur Verfügung, die gezielt die beiden wahrscheinlich wichtigsten Kaskaden der Psoriasispathogenese unterbrechen", so Sabat.

70–80 Prozent der Patienten erreichen damit nach 16 bzw. 12 Wochen eine Verbesserung des PASI-Scores um mindestens 75 Prozent; außerdem wird auch bei axialer Beteiligung, Enthesitis und Daktylitis eine gute Wirkung erreicht. Bei Versagen oder Unverträglichkeit der genannten Therapien stehen mit Apremilast, Etanercept, Infliximab und Ustekinumab weitere neuere Wirkstoffe zur Second-line-Therapie zur Verfügung.

Psoriasis kommt selten allein

Die am längsten und besten bekannte Komorbidität der Psoriasis ist die Psoriasisarthritis. In Deutschland sind etwa 20 Prozent der Patienten von der progredienten und potenziell destruierenden Gelenkentzündung betroffen. Laut PD Dr. Sascha Gerdes vom Psoriasis-Zentrum Kiel bleibt die Erkrankung aber "noch zu oft unerkannt" (Hautarzt 2016: 67: 438–444).

Psoriasispatienten sind außerdem überdurchschnittlich häufig stark übergewichtig. Weil Adipositas – vermutlich über die erhöhte Entzündungsaktivität – als Auslöse- und Triggerfaktor der Psoriasis wirkt, ist laut Gerdes "die Empfehlung zur Gewichtsreduktion eine logische Konsequenz". Der positive Effekt auf den Schweregrad der Psoriasis ist durch Studien belegt.

Neben Übergewicht sind mit Diabetes, Hyperlipidämie und Hypertonus auch die anderen Elemente des metabolischen Syndroms häufige Begleiter der Psoriasis. Das erklärt zumindest teilweise die erhöhte Rate von kardiovaskulären Komplikationen. "Psoriasis wird aber heute auch als eigenständiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse angesehen", so Gerdes.

Außerdem besteht bei Schuppenflechte eine hohe psychische Komorbidität. Es wird vermutet, dass Depressionen und Angststörungen nicht nur eine Folge der sichtbaren Hautläsionen, sondern auch der erhöhten Entzündungsaktivität sind.