Mit der KBV im Gespräch: „Mit Schlaganfall zuhause – das ist Wahnsinn!“

Ärzte Zeitung: Wie lässt sich der Tanker KBV bei schwerer See aus dem Homeoffice steuern?

Dr. Andreas Gassen: Sehr gut. Die Brücke war immer besetzt. In bewährter Manier haben wir hier gemeinsam mit unserem Vorstandskollegen Dr. Thomas Kriedel zusammengearbeitet und uns als Trio eng abgesprochen. Wir haben sogar mitunter den Eindruck, dass die Abstimmungen mit den KVen und mit den Fachebenen enger getaktet und konzentrierter abgelaufen sind. Wir hatten bereits zwölf Schalten mit den KVen. Nächste Woche haben wir sogar Bewertungsausschuss. Die Situation ist sicher keine Dauerlösung. Es ist schon etwas anderes, ob man vier, fünf Telefon- und Videokonferenzen hintereinander hat, oder Präsenzkonferenzen.

Dr. Stephan Hofmeister: Großes Lob an die Mitarbeitenden. Wir sind eben kein Tanker, keine Behörde, sondern haben als KBV ungeheuer flexibel reagieren können. Die Verhandlungen mit den Kassen zur Entlastung der Ärzte von Regressen sind in dieser Phase still und leise im Hintergrund von den Fachreferenten und -abteilungen abgewickelt worden, obwohl es da ein dickes Brett zu bohren gab. Es hat sich gezeigt, dass die KBV auf ein Ereignis wie den Lockdown reagieren kann.

Und die Vertreterversammlung?

Hofmeister: Eine KV-VV im März ist ausgefallen. Die für den ausgefallenen Deutschen Ärztetag angesetzte VV wird am 12. Juni nachgeholt. Alle anderen Sitzungsformate sind per Telefonschalten bedient worden. Wir können sagen, dass die Arbeit auch im Außenverhältnis weitergelaufen ist. Anders, aber ohne Ausfälle.

Im Zusammenhang mit dem Auftauchen des neuartigen Coronavirus sind Entscheidungen im Eiltempo getroffen worden. Das wundert einen schon, wenn man an normale Zeiten denkt, zu denen um jeden Zehntelcent gefeilscht wird.

Gassen: Da waren wir als KBV, auch wenn es ein bisschen dramatisch klingt, weltweit einzigartig unterwegs. Wir haben uns bereits im Februar mit den Laboren und den Kassen zusammengesetzt und haben die Vergütung für die COVID-Tests ausgehandelt. Die Abstimmung mit den Kassen war gut. Deshalb konnten wir sehr früh testen und haben vielleicht auch deshalb wahrscheinlich eine niedrige Dunkelziffer an mit COVID-19 Infizierten. Mit einkehrender Normalität wird sicherlich Manches dann nicht mehr ganz so schnell gehen.

Wie meinen Sie das?

Gassen: Nur weil wir unsere niedergelassenen Strukturen haben, sind die Krankenhäuser nicht so überflutet worden wie in anderen Ländern. Der ambulante Schutzwall hat gehalten, auch weil es den gesetzlich abgesicherten Schutzschirm gibt. Aber bei den Verhandlungen zu diesem Schutzschirm, der aus unserer Sicht sehr essenziell ist, um die Strukturen zu erhalten, zeigt sich schon wieder das alte Gezerre und Geziehe.

In jeder KV-Region läuft es unterschiedlich, richtig rund aber nirgendwo. Da kriegt man einen Vorgeschmack darauf, wie es wieder sein wird.

Hofmeister: Die Antwort ist schlicht: Die Selbstverwaltung kann Krise. In Friedenszeiten zerren wir an jedem Cent. Aber aktuell haben der GBA, der GKV-SV und die KBV das, was nötig war, manchmal über Nacht, gemeinschaftlich geregelt.

Würden Sie auch sagen, Sie können Krise, wenn Sie mit der Politik sprechen?

Hofmeister: Ja, auch da waren und sind wir hochverlässliche Ansprechpartner. Das möchte ich sowohl für die Kolleginnen und Kollegen als auch für die KVen und die KBV als Institutionen in Anspruch nehmen.

Jetzt beginnt eine neue Phase. Hochsymbolisch ist die Wiedereröffnung von Kitas und Schulen. Herr Gassen, Sie haben gesagt, die Schließungen wären unter Umständen gar nicht nötig gewesen – Ihre Privatmeinung oder die der Vertragsärzteschaft?

Gassen: Das muss man im zeitlichen Ablauf sehen. Wir haben die Schließungen sehr kritisch betrachtet, weil Mitarbeiter im Gesundheitswesen ja auch kleine Kinder haben. Wenn die nicht mehr betreut werden, kann zumindest ein Elternteil nicht mehr arbeiten.

Bis jetzt sind die Virologen nicht sicher, wie infektiös Kinder wirklich sind. Das macht es natürlich schwierig, eine solche Schließung zu rechtfertigen. Unter dem Eindruck der Bilder aus Italien, die ja wirklich gruselig waren, lässt sich das Handeln der Politik durchaus verstehen.

Geht Ihnen die Öffnung jetzt schnell genug?

Gassen: Worum es mir geht, ist, dass man, wenn man langsam anfängt, wieder klarer zu sehen, schnell schauen muss, wie man die Zügel wieder lockern kann. Wir kaufen uns sonst Probleme ein, die wir dann länger vor uns herschieben müssen als die Corona-Krise und die vielleicht sogar größer sind. Das heißt, wir müssen den Zeitpunkt finden, zu dem man wieder in die medizinische Normalversorgung investieren kann.

Warum ist das wichtig?

Gassen: Die Notwendigkeit einer Regelversorgung ist ja nicht weg. Die Bevölkerung ist ja nicht mit Auftreten des Covid-19-Virus von allen anderen Leiden genesen. Es gibt nach wie vor rund 30 Millionen chronisch kranke Menschen im Land.

Was schlagen Sie vor?

Gassen: Das Zentralinstitut hat sich angeschaut, was das Gesundheitswesen wirklich aushalten kann. Wir haben festgestellt, dass es sehr gut und effizient reagieren kann, weil es Vorlaufzeiten gibt, bevor eine Versorgungssituation wieder kritisch werden würde. Wir glauben, dass man mit großer Seriosität, und ohne Vabanque zu spielen, wieder deutlich weiter Richtung Normalität gehen könnte. Wir würden damit kein Risiko laufen, dass sich über Nacht die Flure in den Krankenhäusern füllen würden und die Menschen nicht beatmet werden könnten. Corona ist nicht Ebola, und es kommt nicht über Nacht.

Ab wann wird es denn Ihrer Meinung nach kritisch ?

Gassen: Es gibt Vorlaufzeiten, die wir sogar regional berechnet haben. Die Situation ist eine andere, ob Sie ein Kreiskrankenhaus und wenige niedergelassene Ärzte in einer Region haben, oder ob Sie in einer Metropole sind mit Krankenhäusern an jeder Ecke und überall niedergelassenen Praxen. Deshalb halten wir eine starre Zahl von 50 Neuinfektionen in sieben Tagen auf 100.000 Einwohnern in einem Kreis, oder auch 35 oder 100, nie für richtig stimmig. Viel sinnvoller ist aus unserer Sicht, zu schauen, was eine Region an Neuinfizierten kompensieren kann, bevor sie Gefahr läuft zu dekompensieren, was bisher nirgendwo der Fall war. Das System war zu keinem Zeitpunkt überfordert.

Ist das Tempo der Lockerungen, das die Regionen nun vorlegen, für Sie in Ordnung?

Hofmeister: Ich will das Gesagte um einen Faktor ergänzen. Der Lockdown hatte ja einen Zweck: innehalten, Bestandsaufnahme machen, sich gewahr werden, dass hier etwas passiert. Die Bürger haben zum Beispiel gelernt, dass man beim Arzt anruft, bevor man mit Erkältung in die Praxis geht. Das wird uns auch in der Zukunft unglaublich weiterhelfen.

Denn wir müssen zur Kenntnis nehmen, dass wir absehbar das Virus nicht verlieren werden, gleichzeitig aber auch keinen Impfstoff oder eine Therapie haben. Es ist unvorstellbar, dass das alles schneller als in einem Jahr gelöst sein wird. Genauso unvorstellbar ist aber auch, dass ein Lockdown von Kindergärten und Schulen ein ganzes Jahr durchzuhalten wäre.

Manche sagen eine zweite Welle voraus...

Gassen: Es ist offensichtlich gar nicht sicher, ob es eine zweite Welle geben wird und es ist nicht einmal sicher, ob das für die Versorgung noch relevant würde. Hierzu gibt es bisher keine belastbaren Aussagen. Die Virologen erscheinen hier durchaus auch uneins. Es stellt sich daher die Frage, ob man unheilschwangere Aussagen zu zweiten und dritten Wellen, die schlimmer werden als die erste, in die Welt setzen muss. Zu Beginn des Ausbruchs wurde ja auch gesagt, man solle um Himmels Willen die an Corona Verstorbenen nicht obduzieren, weil das gefährlich sei. Pathologen wissen doch aber, wie man mit einem infektiösen Leichnam umgeht. Ich halte nichts von Endzeitszenarien und Verschwörungstheorien – Entscheidungen müssen auf soliden, wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen. Das gilt im Übrigen für die breite Bevölkerung genauso wie für die politisch Verantwortlichen.

Halten Sie die Coronakrise für harmloser, als sie dargestellt wird?

Gassen: Nein. Wir dürfen das Virus nicht verharmlosen, aber es ist eben auch nicht Ebola. Wir wissen immer noch nicht, wie hoch die Dunkelziffer tatsächlich ist. Haben wir vielleicht einen Faktor fünf oder sogar Faktor zehn an Infizierten, die wir gar nicht erfassen?

Hofmeister: Bei zwei bis drei Millionen Infizierten wäre übrigens keine Gegenmaßnahme ausreichend gewesen.

Ist testen, testen, testen die richtige Strategie, wenn es so viele Unbekannte in der Gleichung gibt?

Gassen: Es ist sicher richtig, medizinisches Personal und ihr Umfeld häufig zu testen. Aber eine Großstadt wie Berlin mit knapp vier Millionen Einwohnern durchzutesten ist relativ sinnfrei.

Hofmeister: Flächentests ergeben keinen Sinn. Wenn die Prävalenz so niedrig ist wie im Moment fallen die Ergebnisse von Antikörpertests zu 50 Prozent falsch positiv oder falsch negativ aus. Wir kennen COVID erst seit wenigen Monaten. Wir können also nicht zuverlässig sagen, was es heißt, wenn jemand Antikörper hat. Zum Beispiel ist nicht klar, ob er die Infektion trotz Antikörpern weitertragen kann. Bei Hepatitis B wissen wir seit Jahrzehnten, ab wann wir von einer Immunität sprechen können.Deshalb gilt weiter: Wir müssen die Symptomatischen und ihr Umfeld auf das Vorhandensein von Virus-DNA testen. So können wir den Infektionsketten auf der Spur bleiben. Die Positivenrate unter den Getesteten war übrigens heute bei 1,2 Prozent. Man kann also nicht sagen, dass wir zu wenig testen, wenn fast keiner mehr positiv ist.

Gassen: Wir müssen unterscheiden lernen, welche Instrumente uns wirklich beim Erkennen und Eindämmen der Pandemie helfen und welche eher dem Bereich Aktionismus zuzuordnen sind. Viele Maßnahmen beim Lockdown muss man unter dieser Fragestellung betrachten. Sind sie medizinisch sinnvoll, oder ein politisches Placebo? Diese Einschätzung ändert sich mit zeitlichem Verlauf und steigendem Erkenntnisgewinn auch durchaus. Wir lernen alle jeden Tag dazu.

Birgt der Lockdown medizinische Risiken? Zum Beispiel, wenn Tumorpatienten trotz enger Therapiefenster von acht bis zehn Tagen nicht zur Chemotherapie gehen, weil sie fürchten, sich mit COVID-19 anzustecken?

Gassen:... die sterben dann im schlimmsten Fall...

Kommt eine Riesenwelle auf die Praxen zu, wenn mit den Lockerungen die Menschen zum Beispiel wieder zur Routinevorsorge gehen?

Gassen: Zunächst ist etwas anderes schlimmer. Es gibt ja die ersten, die befürchten, dass Patienten möglicherweise deshalb sterben werden, weil sie eigentlich verfügbare und bekannte Behandlungen nicht oder zu spät bekommen, weil alles unter den COVID-19-Maßnahmen reduziert worden ist. Die Onkologen haben das ja drastisch ausgedrückt: Wir verpassen diagnostisch jede Menge Frühkarzinome, von denen man die Menschen eigentlich heilen könnte, die aber unbehandelt zum Tode führen können.

Die Frage wird sein, wie viele Menschen sterben dann zwar nicht an COVID-19, sondern weil in diesen drei Monaten andere Behandlungen nicht oder nur eingeschränkt stattgefunden haben.

Hofmeister: Die Hälfte der hausärztlichen Patienten ist definitiv chronisch krank und multimorbid. Das sind zu normalen Zeiten 800.000 bis 900.000 Patienten am Tag. Wenn sich nur bei zehn Prozent der Zustand verschlechtert und nur ein Prozent deswegen verstirbt, sind das mehr als die COVID-Opfer. Es muss also so sein, dass kranke Menschen wieder ohne Einschränkungen behandelt werden können.

Wie wäre es, wenn Sie in einer Konzertierten Aktion die Patienten zurück in die Praxen riefen?

Gassen: Das tun wir ja. Wir müssen Corona behandeln, ohne die Behandlung aller anderen Erkrankungen zu unterlassen. Dafür haben wir ja getrennte Behandlungspfade entwickelt. In den Coronapraxen drehen die Mitarbeiter aber mittlerweile Däumchen, weil kaum jemand mehr vorbeikommt. Die Zahlen der Infizierten gehen halt rasant zurück. Umgekehrt müssen wir zur Kenntnis nehmen, dass Menschen mit Schlaganfall mit ihrer Halbseitenlähmung lieber zuhause sitzen bleiben als ins Krankenhaus zu gehen. Das ist Wahnsinn! An einem Herzinfarkt oder Schlaganfall sterben Sie mit hoher Wahrscheinlichkeit, an Corona mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht.

Was wird denn bleiben von den aufgebauten Doppelstrukturen?

Hofmeister: Für die meisten Praxen ist es unrealistisch zu sagen, ich trenne die Pfade auf Dauer räumlich komplett. Das können ja Krankenhäuser kaum leisten. Wir sind aber ja auch vor Corona schon mit hochansteckenden Patienten zurechtgekommen.

Nehmen Sie Tuberkulose oder Windpocken. Wichtig ist, dass die Menschen mit unklaren Infektzeichen sich vorher anmelden. Dann kann man sie zu Zeiten einbestellen, nach 17 Uhr zum Beispiel, zu denen sonst niemand mehr wartet. Eine zeitliche Trennung ist dauerhaft leistbar.

Was geschieht mit den Fieberpraxen?

Hofmeister: Die müssen zurückgefahren werden, weil oft keine Patienten mehr dort sind. Bei noch rund 13.000 positiv Getesteten im Land sind 500 Fieberambulanzen definitiv zuviel. Soweit ich weiß, werden die überall zurückgebaut.

Schlägt jetzt die große Stunde der Fernbehandlung per Video?

Gassen: Videosprechstunde ist ein nettes Add-on, das in fünf bis zehn Jahren wahrscheinlich zur Grundausstattung jeder Praxis gehören wird. Das ist Telefonkontakt de luxe. Die Frage wird sein, wie oft wird dieses Instrument genutzt. Den normalen Arzt-Patienten-Kontakt kann Video nicht ersetzen. Das sehen die Patienten auch so. Sie sagen, es wäre ihnen lieber, der Arzt würde sie persönlich anschauen.

Hofmeister: Es gibt kaum Szenarien, in denen das bei Unbekannten sinnvoll ist. Es geht um bekannte Patienten, meist mit Diabetes, koronarer Herzkrankheit, Bluthochdruck oder Asthma, die man zwischen zwei Präsenzterminen oder Hausbesuchen eben auch mal per Telefon berät. Das war aber schon immer so. Und geschenkt: Von mir aus kann das auch per Video vonstatten gehen.

Neue Patienten, die noch keinen Hausarzt haben, wenden sich ja an die 116 117. Da wird ja bereits darauf geachtet, dass sie sich nicht schon wegen einer Lappalie auf den Weg zum Arzt machen.

Die 116 117 ist ja Teil des Schutzwalls gegen Corona. Was bleibt von der Zusammenarbeit übrig, die es mit dem stationären Sektor gegeben hat, wenn wieder Normalität herrscht? Wird dann die Konkurrenz um den ambulanten Patienten wieder voll ausbrechen?

Gassen: Corona hat ja gezeigt, wo der Fokus liegt. Wir brauchen die Krankenhäuser für die Schwerkranken und für die Intensivbetreuung, zum Beispiel mit Beatmung. Für alles andere braucht man die Krankenhäuser nicht. Dafür gibt es die ambulante Versorgung.

Wir haben eine funktionierende haus- und fachärztliche Versorgung. Das haben die Länder, die so dramatische Verläufe hatten nicht. Italien, Frankreich, Großbritannien haben im besten Fall eine fraktionierte ambulante Versorgung.

Sind getrennte Sektoren also ein Vorteil?

Gassen: Wir brauchen leistungsfähige Spitzenkrankenhäuser, Maximalversorger, und wir brauchen die ambulante Versorgung. Und das Gezerre um gewisse Schnittmengen, das ja meist pekuniär getriggert ist, kommt ja aus der Situation, dass die Krankenhäuser für das aufgezeigte Kerngeschäft nicht adäquat vergütet worden sind.

Die Lehre aus Corona sollte sein, dass die Maximalversorger auch eine ausreichende Vorhaltefinanzierung bekommen müssen. Aber machen wir uns nichts vor. Auch für Corona brauchen wir nicht alle Krankenhäuser.

Wir brauchen die, die diese Patienten auch versorgen können. Dazu gehören auch Leute die mit Beatmungsgeräten umgehen können. Und das ist eben nicht trivial und eine Betreuung schwerkranker Patienten gab es auch vor Corona schon nicht in allen Krankenhäusern.

Hofmeister: Wir haben jetzt gelernt, dass es gut ist, zwei Sektoren zu haben. Wir machen das eine, die Krankenhäuser das andere. Wir sind der ambulante Schutzwall, und wir können uns umgekehrt auch auf die Kollegen in den Krankenhäusern verlassen.

Sind Versorgungsärzte wie in Bayern eine Entmündigung des KV-Systems?

Gassen: Grund für den bayerischen Irrweg war meiner Ansicht nach Angst. In Bayern hatte man wohl kein Vertrauen in die Leistungsfähigkeit der Strukturen. Dass man in Bayern einen Sonderweg gegangen ist, mag in der Unkenntnis des Systems gründen. Was wir völlig unakzeptabel fanden, war die Bestellung von Ärzten die sich wie Marschbefehle lasen.

Hofmeister: Es gibt Landkreise, in denen nun ein Jurist aus einer Baubehörde und eine Veterinärin federführend für die Versorgung sind. Und in jedem Landkreis sind die Vorstellungen der Versorgungsärzte andere. Das ist für mich eine schräge Vorstellung.

Wird der Rettungsschirm alle Praxen retten? Muss er nachjustiert werden?

Gassen: Es ist ja so. Den Schutzschirm für die Praxen im Gesetz zu verankern war ein gutes und richtiges Signal. Man hätte eindeutiger formulieren können und sollen. Das haben wir auch angemahnt. Nichtsdestotrotz ist es aber nur ein Schutzschirm. Er wird den Praxen hoffentlich ermöglichen, die Strukturen aufrecht zu erhalten, und auch das nur, wenn es nicht ewig lange geht. 90 Prozent der Umsätze des Vorjahres im Bereich der GKV sind weit davon entfernt, dauerhaft, eine tragfähige Struktur zu ermöglichen. Die allermeisten Praxen haben ja noch andere Aufgaben, ob das BG-Fälle sind, ob das Privatpatienten sind, oder auch Selektivverträge. Hierzu gibt es keine Absicherung. Abgesichert ist nur das absolute Rumpfgeschäft.

Wie viele Praxen werden den Schirm brauchen?

Gassen: Wir glauben, dass ihn alle Praxen brauchen werden. Weil durch die Pandemie eben alle Praxen betroffen waren. Weil zum Beispiel die Patienten zuhause bleiben, weil der Praxisbetrieb auf COVID-19-Betrieb umgestellt werden musste. Brauchen werden sie ihn alle. Das reicht gerade, um die Strukturen zu erhalten.

Wie spielen die Kassen mit?

Gassen: Die Kassen haben sich bislang bei den Diskussionen etwas sperrig gezeigt, was wir befürchtet haben. Wenn man etwas nicht eindeutig genug formuliert, wird immer irgendjemand einen Weg drumherum suchen. Wir bekommen aus allen KVen die Rückmeldungen, dass die Verhandlungen zumindest sehr schwierig sind. Die ersten einigen sich hoffentlich jetzt.

Und wenn die 90 Prozent greifen, davon gehen wir aus, weil es die Zusage des Ministers war, dann wird es wahrscheinlich wie bereits gesagt hoffentlich reichen, um die Praxen über Wasser zu halten. Mehr aber auch nicht. Wir brauchen aber die Praxen, weil wir sonst in ein Versorgungsdefizit rutschen.

Wenn nur 10 bis 15 Prozent der Praxen zumachen, die ja oft eh schon auf Kante genäht waren, dann werden wir die vielen Kranken, die jetzt noch haben warten müssen, überhaupt nicht mehr abarbeiten können.

Zahlen die Kassen jetzt die MGV für das zweite Quartal? Trotz der einbrechenden Fallzahlen? Was wurde Ihnen signalisiert?

Gassen: Das wissen wir noch nicht... Wir wollen ja einfach nur das, was bereits eingepreist und schon verhandelt ist. 90 Prozent wären ja quasi schon zehn Prozent Rabatt. Wo gibt es denn so etwas? Und das noch abzüglich der Sachkosten. Das ist sogar weniger Geld, als die Kassen bei Normalbetrieb hätten bezahlen müssen.

Hofmeister: Ohne COVID wäre es für die Kassen im ambulanten Bereich teurer geworden. Und deshalb erwarten wir, dass sie wenigstens die 90 Prozent ohne Theater zu machen bezahlen. Wir können aber keine Prognose abgeben, welche Praxen, zum Beispiel mit hohem Privatanteil, es dann trotzdem trifft. Das können wir nicht seriös antizipieren. Und für die Privatumsätze sind wir ehrlich gesagt auch nicht zuständig. Der Schirm ist dringend notwendig, weil es nicht um das Honorar geht, sondern um die Strukturen.

Was bleibt übrig für die Reformprojekte? Was würden Sie der Bund-Länder-AG „Sektorenübergreifende Versorgung“ raten?

Gassen: Wir lesen jeden Tag, welche neuen Zusagen es gibt. Ich frage mich langsam, von welchem Geld das alles bezahlt werden soll. Am Ende des Tages werden viele ein böses Erwachen erleben, die sich jetzt unter vermeintlichen Zusagen der Bundesregierung abgesichert sehen.

Eine Lehre müsste aber jeder, der bei Sinnen ist, gezogen haben. Wenn es einen Bereich gibt, den man besser nicht bespart, dann wäre das Gesundheit.

Hofmeister: Unvermindert muss der Grundsatz weiterverfolgt werden: Ambulant geht vor stationär. Nicht sparen im Gesundheitswesen, sondern die Ressourcen richtig allozieren. Die Maximalversorger müssen vollständig ausfinanziert werden. Die brauchen sicher mehr Geld. Und alles, was ambulant geht, muss auch von den niedergelassenen Ärzten gemacht werden. Und da ist, glaube ich, noch Luft drin, um das Geld anders zu verteilen, um mit dem Vorhandenen eine noch bessere Versorgung hinzukriegen. Aber sparen im Gesundheitswesen im Sinne von substanziellen Einschnitten wäre das falsche Signal.

Gassen: Das wäre es ganz sicher. Nach den guten Erfahrungen, die Deutschland in der Krise mit seinem Gesundheitssystem und dem ambulanten Schutzwall gemacht hat, glaube ich auch nicht, dass der Wahlbürger Sparmaßnahmen in diesem Bereich goutieren würde.