Paradigmenwechsel
Sind Medikamentenstudien ein Relikt der Vergangenheit?
Die personalisierte Medizin beschleunigt Therapieoptionen oft erheblich. Soll deshalb der Wert randomisierter kontrollierter Studien sinken? Die Meinungen gehen weit auseinander. Eine Übersicht über die verschiedenen Sichtweisen.
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Medizinische Forschung: Mit der personalisierten Medizin verbinden sich große Hoffnungen.
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KÖLN. Die personalisierte Medizin hat das Potenzial, einen Paradigmenwechsel von der reaktiven zur proaktiven Medizin herbeizuführen, glaubt Professor Rita Schmutzler, Direktorin des Zentrums Familiärer Brust- und Eierstockkrebs der Uniklinik Köln. "Wir müssen die Entwicklung aktiv mitgestalten, um sicherzustellen, dass es wirklich einen Nutzen für die Patienten gibt", sagte Schmutzler beim 6. Permedicon-Kongress in Köln.
Schwerpunktthema war die Umsetzung von Innovationen in die Versorgung. Die personalisierte Medizin ist für Schmutzler eine disruptive Innovation. "Deshalb brauchen wir neue Regeln, neue Strukturen und ein neues Nutzungsverhalten."
Wie profitieren möglichst viele von Innovationen?
Für Professor Jürgen Wolf, Ärztlicher Direktor des Centrums für Integrierte Onkologie (CIO) an der Uniklinik Köln, ist die zentrale Herausforderung: "Wie bringe ich Innovationen zu allen Patienten und nicht nur zu denen, die sich zufällig an die Uniklinik verirren?"
Als ein Hindernis sieht Wolf die starke Orientierung an randomisiert kontrollierten Studien (RCT). Ihr Aufbau sei nicht immer passend für gezielte Therapien für genetische Subgruppen.
Wenn sich in einer frühen Phase der Studie herausstellt, dass ein Medikament große Vorteile gegenüber der herkömmlichen Therapie hat, könne man nicht bis zur Phase III warten. "Man darf das Medikament den Patienten nicht aus methodischen Gründen vorenthalten", sagte er.
Professor Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), warnte vor übertriebenem Optimismus. Er könne sich zwar vorstellen, auf RCT zu verzichten, wenn die Effekte eines neuen Medikaments dramatisch sind. "Diese Situation ist aber sehr selten", betonte er.
RCT: "Spreu vom Weizen trennen"
Bei den rund 150 Bewertungen des IQWiG habe es vielleicht zwei solcher Fälle gegeben. "RCT sind ein hervorragendes Instrument, um die Spreu vom Weizen zu trennen", findet Windeler. Nur in bestimmten Ausnahmesituationen seien sie verzichtbar.
Auch Professor Sibylle Loibl, Leiterin der Studiengruppe German Breast Group, hält die RCT nach wie vor für den "Goldstandard". Sie müssten aber modifiziert werden. So sollten die patientenrelevanten Endpunkte neu definiert werden und die Instrumente zur Messung der Lebensqualität modernisiert werden.
"Wir sollten die Instrumente anpassen, bevor wir die RCT in Frage stellen", forderte Loibl.
Bärbel Söhlke plädierte dafür, erfolgversprechende Medikamente früher als bisher, wenn auch unter kontrollierten Bedingungen einzusetzen. Söhlke hat Lungenkrebs mit Ros1-Translokation und erhält seit vier Jahren ein innovatives Medikament.
Es sei erst vor drei Monaten in der EU zugelassen worden, berichtete sie. "Die Studien haben bestätigt, was man schon vor sieben Jahren wusste." Patienten hätten verzweifelt versucht, an das Medikament heranzukommen. "Das finde ich völlig unverantwortlich."
AOK drückt bei der Euphorie auf die Bremse
Es gebe genügend Beispiele, bei denen Arzneimittel die hohen Erwartungen nicht erfüllen konnten, sagte Dr. Gerhard Schillinger, Geschäftsführer des Stabsbereichs Medizin im AOK-Bundesverband. "Sie erkaufen die Schnelligkeit mit einem Mangel an Sicherheit", warnte er.
Wenn innovative Therapien frühzeitig zugelassen werden, sollte ihr Einsatz nach Schillingers Ansicht auf spezialisierte Zentren begrenzt bleiben. Auch in der Welt der molekularen Diagnostik müssten hohe Qualitätsstandards gewahrt bleiben.
Professor Tim Brümmendorf, Direktor der Klinik für Hämatologie, Onkologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation am Uniklinikum Aachen, setzt auf Register für die Fälle, in denen Phase III-Studien nicht passen.
"Bei seltenen Erkrankungen und angesichts der molekularen Entwicklung brauchen wir eine neue methodische Ausgestaltung", forderte Brümmendorf. Neue qualitativ hochwertige Register könnten ein Weg sein, die notwendige Evidenz zu erhalten.
Wenn die Register hohen qualitativen und fachlichen Ansprüchen genügen, sind sie ähnlich wie die RCT mit einem sehr hohen Aufwand und hohen Kosten verbunden, erwartet Dr. Nicole Skoetz, Leiterin der Cochrane Cancer-Gruppe an der Uniklinik Köln.
Skoetz: "Ich plädiere weiterhin für hochwertige Studien, am besten RCT." Entscheidend sei, dass die verwendeten Endpunkte tatsächlich patientenrelevant sind.
