Schluss mit Willkür bei Kassenanfragen

BERLIN. Es war eine Einigung in letzter Minute: Denn auf die Punkte, die das erste Beschlusspapier zum neuen Einheitlichen Bundesmantelvertrag umfasst, hätten sich KBV und GKV-Spitzenverband kurz vor einem möglichen Schiedsamtsverfahren geeinigt, erklärt KBV-Pressesprecher Roland Stahl.

Was da auf den ersten Blick so unscheinbar wirkt, wie es Stahl beschreibt, habe für die Praxen aber eine enorme Bedeutung. Und das stimmt in der Tat.

Nicht nur, weil der neue Bundesmantelvertrag, auf den sich KBV und GKV-Spitzenverband Mitte vergangener Woche geeinigt haben und der ab Oktober in Kraft tritt, nun endlich einheitliche Regeln für alle Kassenarten schafft und die Trennung in Bundesmantelvertrag-Ärzte und Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen überflüssig macht.

Es werden auch erstmals feste Regeln für formlose Kassenanfragen geschaffen. Und diese sorgten in der Vergangenheit immer wieder für Ärger und überhöhten bürokratischen Aufwand in den Praxen.

Denn jede Kasse konnte hier dem Arzt einen beliebigen Vordruck zusenden. Und sich eine Bestimmung des Sozialgesetzbuches oder einer anderen Rechtsvorschrift heraussuchen, nach der die Übermittlung der Information zulässig ist. Die Vergütung für den Mehraufwand des Arztes war damit ebenfalls kaum geregelt.

Feste Spielregeln für Kassenanfragen

Ab Oktober wird das anders. Dann müssen die Kassen für formlose Anfragen bei Ärzten ein einheitliches Rahmenformular verwenden. Dieses wird allerdings erst noch von den Partnern des Bundesmantelvertrages entwickelt.

Aber, so viel steht bereits fest: Aus dem Rahmenformular soll sich auch die Rechtsgrundlage für die Anfrage ergeben. Das soll den Ärzten Rechtssicherheit insbesondere in Bezug auf die Schweigepflicht und den Datenschutz geben.

Außerdem wird der wichtige Punkt der Vergütung geklärt. Zwar kann die KBV hier auch noch keine Größenordnung nennen. Das Formular werde jedoch einen Hinweis auf eine mögliche Vergütung enthalten.

Fest steht zudem, dass Ärzte für Gutachten oder Bescheinigungen mit gutachterlicher Stellungnahme, die sie aufgrund solcher bisher formlosen Anfragen abgeben, künftig in jedem Fall eine entsprechende Vergütung erhalten.

Das neue Formular soll aber auch helfen, die lästigen Rückfragen der Kassen beim Arzt zu vermeiden. Damit dies gelingt, wollen die Vertragspartner die Vordrucke in regelmäßigen Abständen überprüfen.

Ärzte haften nicht für ungültige Versichertenkarten

Mehr Rechtssicherheit gibt es für Ärzte künftig auch in Sachen elektronische Gesundheitskarte bzw. Versichertenkarte. Legt ein Patient beim Arztbesuch eine ungültige Versichertenkarte oder die einer anderen Person vor, kann die Kasse gegenüber dem Arzt keine Schadenersatzansprüche anmelden.

Eine Ausnahme bestehe nur insoweit, als der Arzt die unzulässige Verwendung, zum Beispiel aufgrund des Alters, Geschlechts oder des Bildes, hätte erkennen können, heißt es in einem Infoschreiben der KBV an die Kassenärztlichen Vereinigungen, das der "Ärzte Zeitung" vorliegt.

Andersherum kann aber die KV mit dem neuen Bundesmantelvertrag unter Umständen Schadenersatz bei der Kasse einfordern. Sie kann nämlich das Honorar des Arztes, der einen Patienten mit ungültiger Versichertenkarte behandelt hat, der Kasse in Rechnung stellen.

Interessant ist dabei: Will die Kasse diesen Anspruch umgehen, muss sie nachweisen, dass die KV für diesen Versicherten bereits einen Anteil an der Gesamtvergütung erhalten hat. Außerdem darf der Patient die Leistung in der Zwischenzeit nicht aus eigener Tasche bezahlt haben.

Eine Regelung die der KBV laut Stahl ebenfalls sehr wichtig war: Es bleibt dabei, dass die Kassen ungültige Versichertenkarten selbst einziehen müssen. Das gilt auch für die Gesundheitskarte.

Damit erfolgt in den Praxen auch - bis auf Weiteres - keine Sperrung der Karten im Rahmen des Onlinestammdatendienstes.

Stempel im Bonusheft: Nun doch Pflichtleistung?

Der neue Bundesmantelvertrag schafft auch Klarheit in Sachen Bonushefte für Versicherte. Hier hätten sich KBV und Kassen auf einen Kompromiss geeinigt, erklärt Stahl.

Zwar wird ein Passus aufgenommen, wonach das Ausfüllen eines Bonusheftes im Zusammenhang mit der Bestätigung von gesundheitsbewusstem Verhalten eines Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung gehört.

Der Arzt muss das Bonusheft allerdings nur dann ohne gesonderte Vergütung ausfüllen, wenn Durchführung und Dokumentation der Leistung im selben Quartal erfolgen.

Stahl nennt das Beispiel Check-up 35. Wenn der Patient den Check-up in Anspruch nehme und sich im gleichen Quartal den Stempel für sein Bonusheft in der Praxis abhole, dann gehöre auch der Stempel zur ärztlichen Leistung.

Komme der Patient ein Jahr später mit seinem Bonusheft in die Praxis, dann handele es sich um eine Selbstzahlerleistung. Der Arzt kann also eine Gebühr verlangen.

Anstellung von Ärzten wird erleichtert

Das für Arztpraxen geltende Verbot der arztgruppenübergreifenden Anstellung von Ärzten, die nur auf Überweisung tätig werden oder überweisungsgebundene Leistungen durchführen, wird mit dem neuen Bundesmantelvertrag aufgehoben.

"Das bedeutet, dass sich Ärzte für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie, Nuklearmedizin, Pathologie, Radiologische Diagnostik beziehungsweise Radiologie, Strahlentherapie und Transfusionsmedizin künftig in Praxen anstellen lassen können, die ohne Überweisung in Anspruch genommen werden können", schreibt die KBV.

Genauer könne nun ein Pathologe als angestellter Arzt in einer chirurgischen Praxis arbeiten.

Mit der Regelung werden Arztpraxen in Bezug auf die arztgruppenübergreifende Anstellung ab Oktober mit MVZ gleichgestellt, erklärt die KBV.

Wann darf die Kasse Gelder zurückbehalten?

Ebenfalls geregelt wird nun das Zurückbehaltungsrecht der Krankenkassen nach Paragraf 75 Abs. 1 Satz 5 SGB V. Laut SGB V können die Kassen die Gesamtvergütung teilweise zurückbehalten, wenn die Kassenarztliche Vereinigung ihren Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nachkommt.

Dazu wurde nach Angaben der KBV folgendes vereinbart:

Die Krankenkassen dürfen nur bei einer noch andauernden und erheblichen Verletzung des Sicherstellungsauftrages Teile der Gesamtvergütung einbehalten.

Fälle der Unterversorgung begründen grundsätzlich kein Zurückbehaltungsrecht, es sei denn, die KV hat keinerlei Maßnahmen getroffen, um die Unterversorgung zu beheben. Und auch dann kommt das Zurückbehaltungsrecht nicht zur Anwendung, wenn die Kassen ihren Beitrag in einen eingerichteten Strukturfonds nicht gezahlt haben.

Bevor Geld einbehalten wird, ist der KV zunächst eine Frist von vier Wochen einzuräumen, um Stellung zu nehmen beziehungsweise Abhilfe zu schaffen und den Sicherstellungsauftrag wiederherzustellen.

Behalten die Kassen zu Unrecht Geld zurück, werden diese Gesamtvergütungsteile mit fünf Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz verzinst.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar: Ein Formular für den Bürokratieabbau