Schützt Beatmung doch vor Herinfarkt?

PEKING. Eine Schlafapnoe führt zu kurzfristigen Hypoxien, oxidativem Stress sowie zu einer erhöhten Entzündungs- und Gerinnungsbereitschaft. Kein Wunder, dass epidemiologische Studien immer wieder eine erhöhte Rate an Herzinfarkten, zerebralen Insulten und plötzlichen Todesfällen bei Schlafapnoe-Patienten feststellen.

Wie viel die Schlafapnoe aber tatsächlich zum kardiovaskulären Risiko beiträgt, ist unklar, schließlich sind die Risikofaktoren für Herzkreislauferkrankungen und Schlafapnoe sehr ähnlich. Ist der Beitrag der Apnoe groß, müsste sich das Risiko für Gefäßverschlüsse unter einer Apnoe-Therapie eigentlich senken lassen.

Immerhin verbesserte sich in Studien per CPAP-Therapie (Continuous Positive Airway Pressure) bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe die Herzkammerleistung, zugleich gingen sympathische Nervenaktivität und Blutdruck runter sowie die Lebensqualität hoch.

In kontrollierten Studien blieben solche Effekte aber weitgehend ohne Auswirkungen. Zuletzt trat in der multizentrischen Studie SAVE(Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints) der kombinierte Endpunkt kardiovaskuläres Ereignis oder Tod bei rund 17 Prozent in der CPAP- und 15 Prozent in der Kontrollgruppe auf.

Auch Subgruppenanalysen offenbarten keine Unterschiede. Immerhin war die Lebensqualität unter CPAP besser, zudem litten die Patienten seltener unter Ängsten und depressiven Verstimmungen.

Keine Hinweise auf Gefäßschutz

Ein ähnliches Bild ergibt nun eine Metaanalyse von Kardiologen und Internisten aus den USA und China (JAMA 2017; 318:156-166). Die Experten finden nach der Analyse von zehn kontrollierten Studien keine belastbaren Hinweise auf einen Gefäßschutz durch eine Überdruckbeatmung.

Die Häufigkeit von Herzinfarkten, Hirninfarkten, Herzinsuffizienz und Todesfällen war in Gruppen mit und ohne Beatmung vergleichbar. Das Problem dabei: Die meisten Patienten mit Beatmung nutzten ihre Geräte kaum.

Forscher um Dr. Jie Yu von der Universität in Peking hatten neun Studien mit CPAP bei Patienten mit obstruktiver oder zentraler Schlafapnoe aufgespürt, in einer Studie kam die adaptive Servoventilation (ASV) zur Anwendung.

Das Team um Yu akzeptierte nur Studien, die mindestens zwölf Wochen dauerten und eine Kontrollgruppe mit Scheinbeatmung oder ohne Beatmung führten.

An den Untersuchungen hatten knapp 7300 Patienten teilgenommen, SAVE war die mit Abstand größte Studie zu diesem Thema. Alle Studien mit Ausnahme einer wurden nach 2010 publiziert.

Kein signifikanter Unterschied

Insgesamt traten in allen Studien 169 schwerwiegende nichtfatale kardiovaskuläre Ereignisse in den Beatmungsgruppen auf, 187 waren es in den Kontrollgruppen. Daraus ergibt sich eine 23 Prozent geringere Rate in den Beatmungsgruppen, der Unterschied war jedoch nicht signifikant.

Wurden zu den Ereignissen noch Klinikaufenthalte aufgrund einer instabilen Angina pectoris hinzugezählt, fanden die Autoren der Analyse auch numerisch kaum noch Unterschiede zwischen den Gruppen.

Die Gesamtsterberate war unter der Überdruckbeatmung leicht erhöht (plus 13 Prozent, 324 versus 289 Patienten), ebenso die kardiovaskulär bedingte Sterberate (plus 15 Prozent, 251 versus 213 Patienten), doch auch hier erwiesen sich die Unterschiede zu den Kontrollgruppen als nicht signifikant.

Bei den übrigen Todesfällen zeigte sich ein Trend zugunsten der Beatmung (minus 15 Prozent) – wiederum ohne statistische Signifikanz.

Die Raten für Herzinfarkte und Herzinsuffizienz unterschieden sich praktisch nicht, Schlaganfälle traten unter Beatmung zu 10 Prozent seltener auf, auch hier war die Differenz nicht signifikant.

Beatmungsgeräte kaum genutzt

Subgruppenanalysen legen zumindest einen Grund nahe, weshalb die Beatmung kaum positive Auswirkungen auf die kardiovaskuläre Gesundheit hatte – die meisten Patienten in den CPAP- und ASV-Gruppen nutzen die Beatmungsgeräte kaum.

Das einzige knapp signifikante Resultat ergab sich, wenn nur diejenigen Patienten betrachtet wurden, die mehr als vier Stunden pro Nacht die Atemmaske aufsetzten – das tat letztlich nur rund ein Sechstel der Teilnehmer.

Bei ihnen war die Rate für kardiovaskuläre Ereignisse um 42 Prozent geringer als in den Kontrollgruppen (28 versus 52 Patienten), auch starben mit 4 versus 15 Patienten nur ein Viertel so viel einen kardiovaskulären Tod.

Diese Zahlen machen jedoch ein anderes Problem deutlich: Es gab bei den treuen Anwendern der Atemgeräte viel zu wenige Todesfälle und kardiovaskuläre Ereignisse, um belastbare Aussagen treffen zu können.

Problematische Studiendauer

Ein weiteres Manko ist die oft recht kurze Dauer der Studien. Letztlich wären große Langzeituntersuchungen bei hochmotivierten Patienten nötig, um den Nutzen der Beatmung auf harte kardiovaskuläre Endpunkte zu prüfen. Die wird es wohl nie geben.

Ärzte sollten daher die Beatmung primär gegen die Schlafapnoe-Symptome erwägen, und nicht zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse, schlussfolgern die Studienautoren.

Immerhin können sie den Patienten sagen, dass eine konsequente Behandlung vielleicht auch vor tödlichen Herzinfarkten und Schlaganfällen schützt. Möglicherweise hilft dies, die Compliance zu fördern.