Trügerisches Zwischenhoch für Kliniken

Berlin. Die wirtschaftliche Lage vieler Krankenhäuser in Deutschland hat sich in der Coronavirus-Pandemie nicht verschlechtert, sondern sogar verbessert. Dieser Trend wird sich aber nach dem Abebben der Pandemie nicht fortsetzen. Davon zeigen sich die Autoren des „Krankenhaus Rating Report 2021“ überzeugt, der am Mittwoch auf dem Hauptstadt-Kongress vorgestellt wurde.

Denn insgesamt habe sich die wirtschaftliche Lage der Kliniken im Jahr 2019 – also vor der Pandemie – weiter verschlechtert. 13 Prozent der Kliniken hätten im „roten Bereich“ gelegen – das bedeutet erhöhte Insolvenzgefahr. 27 Prozent im „gelben Bereich“ und 60 Prozent im „grünen Bereich“.

Ein Jahr zuvor habe dieser Wert noch bei 63 Prozent gelegen, so die Wissenschaftler des RWI-Leibniz-Instituts für Wirtschaftsforschung und der Institute for Healthcare Busisness GmbH (hcb). 33 Prozent der Kliniken hätten auf Konzernebene einen Jahresverlust verzeichnet. Ein Jahr zuvor waren es 31 Prozent.

Die Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage führen die Wissenschaftler vor allem auf die seit 2017 anhaltend stagnierende Leistungsmenge zurück. Im vergangenen Jahr sank diese pandemiebedingt um 13 Prozent. In den ersten Monaten der Pandemie sogar um 30 Prozent. Die Studienautoren gehen davon aus, dass sich die Ausnahmesituation auch in diesem Jahr noch deutlich auf die Fallzahlen auswirken wird.

„Besser Über- als Unterkompensation“

Etwa 10,2 Milliarden Euro an Ausgleichszahlungen haben die Krankenhäuser 2020 für Einnahmeausfälle erhalten. Die gezahlten Summen lagen insgesamt höher als die durch die Leistungsreduktion verursachten Mindererlöse der Krankenhäuser. So sind die Erlöse bei den somatischen Krankenhäusern durchschnittlich um 3,7 Prozent gestiegen, bei den psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken sogar um 10,6 Prozent.

Die Studienautoren gehen deshalb davon aus, dass sich die wirtschaftliche Lage für 2020 kurzfristig bessert. Demnach würden vermutlich immerhin 73 Prozent der Häuser schwarze Zahlen schreiben und neun Prozent seien von Insolvenz bedroht – vier Prozent weniger als 2019.

Bei der Vorstellung des Krankenhaus Rating Reports am Mittwoch machten die Studienmitautoren Professor Boris Augurzky und Dr. Sebastian Krolop klar, dass sie eine Überkompensation bei den Ausgleichszahlungen in dieser Ausnahmesituation für absolut vertretbar halten.“Hier wurde in der Krise praktisch ein neues Vergütungssystem eingeführt“, sagte Augurzky, „da ist es schwierig, eine Punktlandung hinzukriegen.“

Augurzky war im Beirat, der das Bundesgesundheitsministerium in dieser Frage beraten hat. Eine Überkompensation sei in der derzeitigen Situation besser als eine Unterkompensation, „dann hätte manche Klinik womöglich die Gehälter nicht mehr zahlen können. Das hätte gerade die Menschen getroffen, die in der Pandemie unermüdlich im Einsatz waren“, so Krolop.

Positiv für die Krankenhäuser und den Pflegedienst wirke sich die Auslagerung der Pflegepersonalkosten aus den DRGs aus, heißt es. Diese habe schon 2019 zu einem erheblichen Aufbau des Pflegedienstes und gleichzeitig zu einem Abbau des Funktionsdienstes geführt. Außerdem seien Wanderungsbewegungen von der Alten- in die Krankenpflege zu beobachten.

Personalkosten haben sich zugunsten der Pflege verändert

Ablesen lässt sich dieser Trend auch an der Verteilung der Personalkosten (siehe nachfolgende Grafik). Betrug der Anteil der Pflegekräfte 1999 noch 39,4 Prozent, ist er bis 2018 kontinuierlich bis auf 29,9 Prozent gesunken. 2019 ist er erstmals wieder gestiegen – auf 30,9 Prozent. 2019 stieg die Zahl der Pflegekräfte im Vergleich zum Vorjahr laut Rating-Report um 4,2 Prozent. In diesem Jahr wurde das Sofortprogramm Pflege von der Bundesregierung aufgelegt.

Die Autoren gehen aber auch davon aus, dass es Verlagerungen – zum Beispiel aus dem Funktionsdienst – in die Pflege gegeben habe. Denn im Funktionsdienst sei erstmals seit dem Jahr 2000 die Zahl der Vollkräfte zurückgegangen – um 1,4 Prozent. Großer Knackpunkt bleibt für viele Krankenhäuser allerdings der nach wie vor nahezu leergefegte Arbeitsmarkt für Pflegekräfte.

Genau umgekehrt verlief der Trend bei den Ärzten. 1999 wurden 21,6 Prozent der Personalkosten für Ärzte aufgewendet. Hier stieg der Anteil fast stetig bis 2018 auf 32,2 Prozent und sank 2019 erstmals leicht auf 32 Prozent.

Insgesamt ist die Zahl der in den Kliniken beschäftigten Ärzte und Pflegekräfte in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Im Jahr 2005 waren 302.300 Pflegekräfte in den Kliniken tätig, bis 2019 ist die Zahl der Vollkräfte auf 345.400 angewachsen. Eine Steigerung um 14 Prozent.

Bei den Ärzten war die prozentuale Entwicklung noch deutlich stärker. Im Jahr 2005 waren 121.600 Vollkräfte in den Kliniken tätig, 14 Jahre später 168.000. Ein Zuwachs von 38 Prozent.

Hoher Anteil an Teilzeitkräften im Gesundheitswesen

Doch trotz der stetig steigenden Beschäftigtenzahlen sind viele Stellen im Gesundheitswesen weiter nicht besetzt. „So nahm die Anzahl der im Gesundheitswesen gemeldeten Stellen zwischen Januar 2006 und Januar 2021 um 339 Prozent zu“, heißt es im Rating-Report. Ein Grund dürfte der hohe Anteil an Teilzeitkräften im Gesundheitswesen sein.

Gestiegen sind die Kosten je Vollkraft im ärztlichen Dienst zwischen 2002 und 2019 um 65 Prozent, in den nicht-ärztlichen Diensten um 42 bis 49 Prozent. Bei einer Rückkehr zum Leistungsniveau von 2019 und demografiebedingter Leistungszuwächse in den kommenden Jahren erwarten die Studienautoren bis zum Jahr 2025 eine Zunahme der Zahl an Vollkräften im ärztlichen und pflegerischen Dienst um etwa zehn Prozent.

Einweisungen durch den Arzt haben abgenommen

Interessant angesichts der seit langem anhaltenden Diskussion um die Fehlinanspruchnahme von Notaufnahmen in Kliniken ist auch die Verteilung der Aufnahmeanlässe in die akutstationäre Behandlung (siehe nachfolgende Grafik). Wurden im Jahr 2005 noch 59,7 Prozent der Patienten vom Arzt eingewiesen, waren es 2019 nur noch 46,2 Prozent.

Der Anteil der Notaufnahmen ist dagegen im gleichen Zeitraum von 33,7 Prozent auf 46,5 Prozent hoch gegangen. 2019 gab es erstmals mehr Notfälle als Einweisungen durch einen Arzt. „Welche Gründe dahinter liegen und ob es sich tatsächlich immer um echte Notfälle handelt, bleibt dabei allerdings offen“, schreiben die Autoren.

Anteile an den Gesundheitsausgaben verändern sich

Aufschlussreich ist auch, wie sich die Verteilung der Gesundheitsausgaben seit 1997 entwickelt hat. Die Ausgaben für Krankenhäuser sind dabei prozentual gesehen immer der größte Posten. Lag der Anteil für die Krankenhäuser im Jahr 1997 noch bei 27,1 Prozent, ist er bis 2019 auf 24,6 Prozent zurückgegangen (siehe nachfolgende Grafik).

Die Ausgaben für Pflege haben sich dagegen im gleichen Zeitraum von 9,8 Prozent auf 14,7 Prozent nach oben entwickelt. In den anderen Gesundheitsbereichen gab es kaum große Veränderungen.

So ist der Ausgabenanteil für Arztpraxen von 14,7 Prozent im Jahr 1997 auf 13,9 Prozent im Jahr 2019 zurückgegangen, bei den Apotheken von 12,9 Prozent auf 13,5 Prozent gestiegen. Für den Krankenhaus Report wurden 550 Jahresabschlüsse aus 2018 und 547 aus 2019 ausgewertet. Sie umfassen insgesamt 951 Kliniken.

Um die stationäre Versorgung vor allem in ländlichen Regionen künftig noch sicherstellen zu können, empfehlen die Studienautoren die Einrichtung Integrierter Gesundheitszentren. Die Rolle des Krankenhauses solle sich ändern: Kleine Krankenhäuser der Grundversorgung können in ein solches Zentrum integriert werden.

Auf der Landkreisebene übernimmt ein großes Krankenhaus als Regionalversorger für die Organisation der regionalen Gesundheitsversorgung Verantwortung. Maximalversorger engagieren sich in der überregionalen Versorgung.

Auf der lokalen Ebene wird große Gestaltungsfreiheit gewährt, um innovative Versorgungsmodelle erproben zu können, stellte Augurzky am Mittwoch eine Zukunftsvision für die medizinische Versorgung vor. „Ethisch ist, was Ressourcen spart. Wenn sie Ideen haben, wie man Arbeitszeit intelligent nutzt, tun sie es“, appellierte er an die Krankenhausbetreiber.