Hintergrund
Bei manchen Arzneien lohnt der Blick auf die Gene des Patienten
Bei den meisten Medikamenten sprechen nur etwa zwei von drei Patienten auf die Therapie an. Ein Grund: pharmakogenomische Unterschiede. Werden die Gene beachtet, können Effektivität und Sicherheit der Behandlung verbessert werden. Unter Umständen spart das sogar Geld.
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Die Doppelhelix rückt immer stärker in den Fokus, wenn es darum geht, geeignete Medikamente zu finden.
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Der Abbau von Antidepressiva und Antikonvulsiva in der Leber über unterschiedliche Enzyme des Cytochrom p450-Systems etwa war viele Jahre lang das bei weitem wichtigste Beispiel für die Bedeutung von Genvarianten bei der Arzneimitteltherapie.
In den vergangenen Jahren hat sich die Zahl definierter relevanter Gen-Arzneimittel-Interaktionen deutlich erhöht, nicht zuletzt aufgrund der enormen Fortschritte auf dem Gebiet der Genotypisierung.
Pharmakogenomik kann auch gesundheitsökonomisch interessant sein
Professor Matthias Schwab vom Dr. Margarete Fischer-Bosch-Institut für klinische Pharmakologie in Stuttgart nannte beim Internistenkongress in Wiesbaden ein ganz aktuelles Beispiel: Die Wirkung der antiviralen Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon und Ribavirin bei Patienten mit Hepatitis C hängt maßgeblich von den Varianten des Gens für das Interleukin IL-28B ab.
Schon etwas länger bekannt ist, dass Frauen mit Brustkrebs, die eine adjuvante Tamoxifen-Therapie erhalten, eine fast sechsmal höhere Rezidivrate haben, wenn eine homozygote Mutation im Cytochrom CYP2D6 vorliegt.
Dieses zweite Beispiel zeige gut, dass praktizierte Pharmakogenomik auch gesundheitsökonomisch interessant sein könne, so Schwab. Wird auf Basis einer pharmakogenomischen Analyse ein Aromatasehemmer statt Tamoxifen verwendet, erhöht das zunächst die Therapiekosten. Es reduziert aber unter Umständen die Folgekosten sehr viel stärker.
70 Arzneimittel bei FDA aufgelistet
Insgesamt liste die US-Behörde FDA derzeit in einer Tabelle zu pharmakogenomischen Biomarkern 70 Arzneimittel auf, bei denen die Bestimmung von Genotypen klinisch relevant sein kann, betonte Professor Dr. Martin Fromm vom Institut für Klinische Pharmakologie der Uni Erlangen.
Einige dieser Gen-Arzneimittel-Interaktionen haben auch Eingang in die deutschen Fachinformationen gefunden und sind damit für den Praktiker relevant.
Bei der antiretroviralen Therapie mit Abacavir etwa sei es heute ein Kunstfehler, wenn ein Patient vor der Therapie nicht auf den HLA-B*5701-Genotyp untersucht werde, so Fromm. Bei Patienten mit diesem Genotyp ist die Verträglichkeit von Abacavir deutlich schlechter.
Auch bei Carbamazepin werde für einige Patienten in der Fachinformation eine Genotypisierung empfohlen, und zwar für Patienten thailändischer oder Han-chinesischer Abstammung. Hier ist der Genotyp HLA-B*1502 assoziiert mit einem häufigeren Auftreten des Steven-Johnson-Syndroms.
Behörden und Hersteller halten sich zurück
Leider seien längst nicht alle Passagen zur Pharmakogenomik in deutschsprachigen Fachinformationen so konkret, wie es wünschenswert wäre, so Fromm. So sei in der Fachinformation für Atomoxetin zu lesen, dass bei Langsam-Metabolisierern eine geringere Anfangsdosis in Erwägung gezogen werden solle.
"Das ist sicher eine wenig hilfreiche Formulierung", betonte Fromm. Ähnlich bei Clopidogrel: Hier werde in der Fachinfo darauf hingewiesen, dass ein Test verfügbar sei, mit dem auf CYP2C19-Varianten untersucht werden könne. Empfehlungen dazu, wer untersucht werden sollte und welche Konsequenzen daraus zu ziehen sind, sucht man vergebens.
Ein Grund für die Zurückhaltung der Behörden und Hersteller ist, dass die Zahl bekannter pharmakogenomischer Interaktionen mittlerweile zwar ziemlich groß ist. Oft fehlen aber prospektive Studien, die Rückschlüsse über die tatsächliche klinische Relevanz erlauben.
Mehr prospektive Studie nötig
Fromm nannte beispielhaft eine prospektive Studie mit 240 Patienten zur Tacrolimus-Therapie nach Nierentransplantation. In dieser Studie wurde zwar die angestrebte Talkonzentration von Tacrolimus schneller erreicht, wenn die Dosierung am Genotyp - hier CYP3A5 - orientiert wurde. Klinisch schnitten die Patienten in beiden Gruppen aber gleich ab.
"Wir brauchen eindeutig sehr viel mehr solche Studien, um klinische relevante Zusammenhänge zu klären", so Fromm. Danach müsse darüber nachgedacht werden, wie die Informationen am besten in die Breite getragen werden könnten. Fromm regte an, entsprechende Infos in elektronischen Akten zu hinterlegen.
