Die umstrittene Rolle des PSA-Screenings

Hatte Professor Julius Hackethal (1921-1997) recht? Der umstrittene Chirurg und scharfe Kritiker der damaligen Schulmedizin hat sich ab Ende der 1970er-Jahre gerade bei Urologen nicht beliebt gemacht ("Laufen Sie, so schnell Sie können, wenn Sie einen Urologen sehen!"), etwa wenn er vom Prostatakarzinom als "Haustierkrebs" sprach, der erst durch die Manipulationen der Ärzte zum "Raubtierkrebs" werde und wenn er die "Rabiatmedizin" seiner Kollegen auf rabiate Art attackierte.

Mitte der 1980er-Jahre entdeckte man, dass es die Bestimmung des Prostata-spezifischen Antigens (PSA) zusammen mit der Prostatabiopsie möglich macht, klinisch stumme Karzinome der Vorsteherdrüse zu identifizieren, die ansonsten erst in weit fortgeschrittenem Stadium identifiziert würden. Das führte in den folgenden Jahren zu hohen Detektionsraten gut differenzierter Prostatatumoren.

Bekannt ist aber auch, dass so gut wie jeder alte Mann solche Tumoren hat. Obwohl die danach deutlich abnehmenden Mortalitätsraten der Patienten zumindest teilweise auf die verbesserte Früherkennung zurückgeführt wird, ist das PSA-Screening bis heute ein Feld teils heftiger Debatten, zuletzt noch einmal befeuert durch die zwei großen randomisierten Studien aus Europa und den USA, publiziert 2009: In der einen war mit PSA-Screening eine moderate Reduktion der Sterblichkeit festgestellt worden, in der anderen nicht.

Damals wie heute wurde und wird der Sinn von Krebsvorsorgeuntersuchungen regelmäßig hinterfragt. Aber wir sind inhaltlich inzwischen weiter.

Deshalb können differenzierte Empfehlungen ausgesprochen werden. Einfacher macht das die Sache freilich nicht, und ethische Fragen stellen sich womöglich heute noch deutlicher als damals.

In Deutschland: risikoadjustierte Vorsorge ab 45

Das ist die Lage im Moment: Die deutschen Urologen haben sich von der früheren Empfehlung verabschiedet, jeder Mann ab 40 benötige jährliche PSA-Bestimmungen.

"Aktuell sprechen wir uns für eine risikoadjustierte Vorsorge ab dem 45. Lebensjahr aus", sagt der derzeitige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU), Professor Jan Fichtner.

Fichtner kündigte zum DGU-Jahreskongress, der vom 1. bis 4. Oktober in Düsseldorf stattfindet, eine aktualisierte Version der Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Prostatakarzinom an.

Dort wird auch mit Blick auf die Therapie der Trend weg von primär invasivem hin zu einem differenzierten therapeutischen Vorgehen gestärkt werden, bis hin zur abwartenden Beobachtung. Bereits seit Jahren ist ein deutlicher Rückgang chirurgischer und strahlentherapeutischer Interventionen zu verzeichnen.

Und wie geht's weiter mit dem Screening? In den USA hatte sich die Preventive Services Task Force vor zwei Jahren bekanntlich gegen ein PSA-Screening in der Allgemeinbevölkerung ausgesprochen.

"Die Daten zeigen an, dass PSA-Spiegel überhaupt nicht mehr als ‚normal‘ oder ‚erhöht‘ bezeichnet werden sollten", schrieben kürzlich Dr. Ian Thompson Jr., Dr. Robin Leach und Dr. Donna Ankerst aus San Antonio (JAMA 2014; 312: 995).

Der PSA-Wert müsse eingebettet werden in ein System verschiedener Risikofaktoren des Einzelnen. Sie empfehlen dazu einen internetbasierten Risiko-Kalkulator, der in diesem Jahr in der Version 2.0 erschienen ist, und zwar auf der Grundlage eines Updates der erwähnten PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial)-Studie).

Startpunkt in den USA: das 55. Lebensjahr

Anwenden sollen ihn die US-Amerikaner erst ab dem 55. Lebensjahr. Mit 100 roten, gelben und grünen Smileys wird ihnen angezeigt, wie hoch die prozentuale Wahrscheinlichkeit für ein hoch oder schlecht differenziertes Prostatakarzinom sowie für eine negative Biopsie ist.

Erwähnt wird auch das Infektionsrisiko infolge der Biopsie. Thompson und seine Koautoren erinnern daran, dass immerhin bis zu vier Prozent der Patienten nach Prostatabiopsie eine Sepsis bekommen.

Man darf gespannt sein, wie die Antwort der größten urologischen Fachgesellschaft in Europa aussehen wird. Offensichtlich hat man sich beeilt: Nach Auskunft des Leitlinienkoordinators, Professor Manfred Wirth aus Dresden, wird es nicht, wie derzeit noch nachzulesen, bis September 2016 dauern, bis die neue Prostatakarzinom-Leitlinie auch in schriftlicher Form vorliegt.

Bei allem Porzellan, das Hackethal damals zerschlagen hat: Selbst in radikalen, teils absurden Ansichten kann ein Fünkchen Wahrheit stecken.

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