Prostatakrebs: Jährlicher PSA-Test senkt Sterberate nicht

Für und Wider des Prostatakarzinomscreenings

Per E-Mail erreichte uns folgender Leserbrief von Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth und Prof. Dr. med. M. Fröhner:

In der Ärztezeitung vom 10.01.2012 (Onlineversion) wird die Aktualiserung der amerikanischen Prostatakarzinomscreeningstudie (Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial [1] unter der Überschrift „Jährlicher PSA-Test senkt Sterberate nicht“ kommentiert. Gerade dies kann die zitierte Studie jedoch nicht zeigen. Sie wies eine hohe Kontamination durch sogenanntes opportunistisches Screening auf; 44 % der Patienten im sowohl im Interventions- als auch im Kontrollarm hatten vor Studieneintritt bereits einen PSA-Test und mehr als 50 % eine rektale Tastuntersuchung [2]. Ein weiterer Schwachpunkt dieser Studie ist die fehlende Festlegung einer Biopsieindikation. Die Entscheidung darüber wurde bei auffälligen Befunden den Patienten und den betreuenden Ärzten überlassen. Aufgrund dieser methodischen Schwächen war diese Studie [1,2] faktisch nicht mehr in der Lage, einen Unterschied zwischen den Studienarmen nachzuweisen und wird dies auch bei längerer Nachbeobachtung nicht tun können. Daß die mit diesen methodischen Problemen behaftete Studie keinen Effekt zeigte, sagt daher nichts über die mögliche Wirksamkeit des PSA-Tests als Screeninginstrument aus. In zwei Studien mit niedrigeren Kontaminationsraten durch opportunistisches Screening (20 % [3] beziehungsweise 3 % [4]) konnte durchaus eine deutliche Verminderung der prostatakarzinombedingten Mortalität im Screeningarm nachgewiesen werden [3,4].
Dabei lag in der kaum durch opportunistisches Screening kontaminierten skandinavischen Studie die „Number needed to treat“, also die Zahl (teilweise auch inital lediglich konservativ) behandelter Patienten, die zur Vermeidung eines prostatakarzinombedingten Todesfalls erforderlich sind, bei 12; diese Zahl ist nur unwesentlich höher als die analoge „Number needed to treat“ von 10 beim Mammakarzinomscreening [4].
Die bisherigen Daten zeigen jedoch lediglich eine Verminderung der Sterblichkeit am Prostatakarzinom (und damit verbunden möglicherweise auch eine Reduktion des Leidens an dieser potentiell langwierigen und schmerzhaften Tumorerkrankung), nicht jedoch eine Verlängerung des Lebens insgesamt. Diesen Nachweis anzutreten würde extrem hohe Probandenzahlen erfordern, die eine praktische Durchführbarkeit von Studien mit diesem Ziel nahezu unmöglich machen. Die Kontroverse um das Prostatakarzinomscreening erfordert eine ausgewogene Bewertung der Studienergebnisse. Es ist nicht möglich, aufgrund des fehlenden Effekts in einer methodisch problematischen Studie die Wirksamkeit eines Screenings generell zu verneinen. Die unter Beteiligung einer Vielzahl von Fachgesellschaften und auch von Patientenvertretern entwickelte und 2011 aktualisierte S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms kommt nach kritischer Bewertung aller verfügbaren Studiendaten zu dem Schluß, daß alle in Frage kommenden Männer standardmäßig sowohl über die positiven als auch über die negativen Studienergebnisse und über Vor- und Nachteile einer Prostatakarzinomfrüherkennung aufzuklären sind.

Autoren: Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth und Prof. Dr. med. M. Fröhner

Klinik und Poliklinik für Urologie
Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. M. Wirth
Universitätsklinik ”Carl Gustav Carus”
Technische Universität Dresden
Fetscherstraße 74
01307 Dresden.
Tel: 0351-4582447
Fax: 0351-4584333
Email: Manfred.Wirth@uniklinikum-dresden.de

Literatur:
[1] Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL et al. Prostate Cancer Screening in the Randomized Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial: Mortality Results after 13 Years of Follow-up. J Natl Cancer Inst. 2012 [Epub ahead of print]
[2] Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-1319.
[3] Schröder FH, Hugosson

Desillusioniert?

Auf die Gefahr hin, dass ich nerve: Ein jährlicher präventiver Test (hier PSA-Screening) kann ebenso wie eine sporadische Blutuntersuchung grundsätzlich die Sterberate von Erkrankungen n i c h t unmittelbar senken! Es sei denn, die frühe Detektion einer vital bedrohlichen Erkrankung würde zum e n t s c h e i d e n d e n Vorsprung bei einer hocheffizienten und effektiven kurativen Therapie mit Heilung führen, welche für alle anderen Betroffenen unerreichbar bliebe.

Da aber in der Regel lebensbedrohliche Erkrankungen und insbesondere Tumorerkrankungen nicht symptomlos bleiben und auch nach später Detektion mehr oder weniger adäquat behandelt werden können, minimieren sich die Unterschiede in den möglichen Vergleichsgruppen.

Es ist allerdings eine epidemiologische Binsenweisheit, das mit überlanger Nachbeobachtungsdauer die Mortalität in a l l e n Studien, Beobachtungen und ex-post-Analysen krankheits u n a b h ä n g i g ansteigt und irgendwann auch interventionsunabhängig gegen 100 Prozent tendiert. Von diesem Trend ist ein "Beobachtungszeitraum von inzwischen 13 Jahren" nicht ausgenommen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund