Rauchentwöhnung bei COPD: Es hapert an der Umsetzung

In Sachen Tabakkontrolle liegt hierzulande vieles im Argen. Das zeigt sich an der aktualisierten Rangliste der Tobacco Control Scale zur Umsetzung der WHO Framework Convention on Tobacco Control. Darin nimmt Deutschland in Europa abgeschlagen den vorletzten Platz ein. Nur Österreich ist noch schlechter. Ein wichtiger Grund dafür ist, dass in Deutschland wegen des "Lifestyle-Paragraphen" §34 Abs. 1 SGB V eine professionelle Rauchentwöhnung unter Einbeziehung von Medikation nicht erstattungsfähig ist.

Der Pneumologe Dr. Thomas Hering aus Berlin nannte das bei einer von Pfizer unterstützten Veranstaltung ein "Debakel". Nicht nur werde der Prävention damit ein Bärendienst erwiesen. Vielmehr werde Patienten, die bereits an COPD oder KHK leiden, durch das Konstrukt eine wirksame, evidenzbasierte und von pneumologischen und interdisziplinären Leitlinien stark empfohlene Therapie vorenthalten.

Was erreicht werden kann, wenn COPD-Patienten mit dem Rauchen aufhören, hat die Lung Health Study schon vor 17 Jahren gezeigt: Bei Patienten, die aufhören zu rauchen, wird die Lungenfunktion etwas besser und fällt dann über mindestens fünf Jahre kaum ab. Rauchen Patienten hingegen weiter, rauscht die FEV₁ im gleichen Zeitraum in den Keller (Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381).

Erfahrungen nicht zuletzt von deutschen Pneumologen haben immer wieder gezeigt, dass gerade bei COPD-Patienten die Rauchentwöhnung relativ hohe Erfolgschancen hat. Dies gilt, wenn ein professionelles Entwöhnungsprogramm genutzt wird, das auf kognitiver Verhaltenstherapie aufsetzt – meist drei Sitzungen zu zwei bis drei Stunden – und bei dem bedarfsweise Medikamente angeboten werden, um die physische Abhängigkeit abzudecken.

Kein Verständnis für die Gesetzessituation

Solche Programme erreichen in Metaanalysen nach einem Jahr Abstinenzquoten von knapp 30 Prozent. "Bei der COPD kommen wir im realen pneumologischen Versorgungs-Setting dagegen auf Quoten von über 40 Prozent", so Hering, der deswegen kein Verständnis für die international ziemlich einmalige Gesetzessituation in Deutschland hat. Auch immer mehr Krankenkassen sehen den §34 zumindest in Bezug auf die Raucherentwöhnung kritisch. Schon im Jahr 2008 gab es einen GBA-Beschluss zur Erstattung des Gesamtpakets der professionellen Rauchentwöhnung. Er wurde vom Bundesgesundheitsministerium abgelehnt. Immerhin: Ein gleichlautender Beschluss von 2016, der die Medikamente ausklammerte, blieb unbeanstandet. "Es gibt deswegen guten Chancen, dass ab 2018 zumindest die Verhaltenstherapie im DMP COPD erstattet wird", so Hering.

Eigentlich sagen aber alle, dass auch die Medikamente erstattet werden müssten. Denn die erlauben es, zunächst per Verhaltenstherapie die psychische Abhängigkeit separat anzugehen. Sie "entkoppeln" quasi für die erste Zeit der Entwöhnung die physische und die psychische Abhängigkeit, was dazu beiträgt, dass die Betroffenen stabiler werden und Verführungssituationen im weiteren Verlauf besser widerstehen können.

In ihrem Modellprojekt "Rauchfrei durchatmen" erstattet die AOK PLUS seit einiger Zeit auch die Medikamente, und sie scheint die guten Erfahrungen der Pneumologen reproduzieren zu können. Professor Stephan Mühlig von der TU Chemnitz (Institut für Psychologie, Klinische Psychologie und Psychotherapie) berichtete über vorläufige Ergebnistrends der im Rahmen dieses Modellprojekts durchgeführten, clusterrandomisierten ATEMM-Studie. Demnach liegt die Abstinenzquote nach einem Jahr selbst in der Intention-to-treat-Auswertung und bei objektivem Abstinenznachweis in der Größenordnung von 40-Prozent. Interessant ist, dass praktisch alle Teilnehmer die (freiwillige) medikamentöse Therapie in Anspruch nehmen. "Es scheint also einen klaren Bedarf zu geben. Medikamente sind zumindest eine Motivationshilfe", so Mühlig.

Arbeitskreis will Erstattungspflicht einklagen

Auch wegen der Rauchentwöhnung sind Pneumologen mit der COPD-Therapie in Deutschland eher unzufrieden. Das zeigt das erstmals erhobene Pneumologen-Barometer des Wissenschaftlichen Instituts für Versorgungsforschung in der Pneumologie (WINPNEU). In dem bisher noch nicht publizierten Barometer wurden die Ärzte unter anderem gefragt, wie sie die Wichtigkeit und die Möglichkeiten der Umsetzung der vier Pfeiler der COPD-Therapie einschätzen: Tabakentwöhnung, Lungensport, Medikamente und Rehabilitation werden dabei als ähnlich wichtig erachtet. In Sachen Umsetzung sind die Pneumologen aber nur mit der medikamentösen Therapie zufrieden, und besonders unzufrieden sind sie mit der Umsetzung der Tabakentwöhnung.

Klar ist, dass es schwierig wird, die unbefriedigende Situation grundlegend zu ändern, solange der §34 Abs. 1 SGB V so explizit formuliert ist, wie das derzeit der Fall ist. Deswegen läuft aktuell eine Klageinitiative des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Tabakentwöhnung (WAT e.V.). Diese zielt darauf ab, eine Erstattungspflicht für das Gesamtpaket der Tabakentwöhnung durchzusetzen.