Weil Spenderherzen fehlen: Renaissance der Kunstherzen
Bei terminaler Herzinsuffizienz wäre eine Herztransplantation oft die beste Lösung, doch Spenderherzen sind Mangelware. Deshalb erhalten viele Patienten Linksherzunterstützungssysteme - immer öfter nicht nur vorübergehend, sondern sogar als Dauerlösung.
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Diese implantierbare Linksherzunterstützungssystem ist frei schwebend und aktiv magnetisch gelagert. Das System kann die Arbeit des linken Ventrikels langfristig übernehmen und ist auch zur Überbrückung bis zu einer Transplantation oder bis zur myokardialen Erholung geeignet.
© Incor
Die Herzinsuffizienz ist gesundheitsökonomisch bedeutsam. Allein im Jahr 2006 wurden zirka 317.000 Patienten in Deutschland mit der Diagnose einer Herzinsuffizienz stationär im Krankenhaus behandelt.
Damit ist die Herzinsuffizienz vor der koronaren Herzerkrankung die häufigste zu einem Krankenhausaufenthalt führende Diagnose.
Die koronare Herzerkrankung ist zwar nach wie vor die häufigste Todesursache, jedoch lag die Herzinsuffizienz im Jahr 2009 unter den Top 10 der Todesursachen in Deutschland: Mit 48.954 Verstorbenen (5,7% aller Todesfälle) landete sie auf Platz 3 - noch vor den Tumorerkrankungen.
Lange Wartezeiten bis zur Transplantation
Sind die konservativen Möglichkeiten der medikamentösen Therapie mit Betablockern, ACE-Hemmern und Diuretika sowie der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) ausgeschöpft, bleibt bei geeigneten Kandidaten mit schwerer Herzinsuffizienz die Herztransplantation als einzige Therapieoption für einen relativ sicheren Langzeiterfolg.
Insbesondere in Deutschland besteht aber eine zunehmende Diskrepanz von benötigten Spenderorganen und der Anzahl der Patienten auf der Warteliste.
Im Jahr 2010 warteten im Eurotransplantraum 1.158 Patienten auf ein Herz, es haben jedoch lediglich 600 Patienten ein Spenderherz erhalten.
Selbst für Patienten mit einem "High urgency"-Status, dem dringlichsten Status der Warteliste, liegt die Wartezeit blutgruppenabhängig zurzeit bei mehreren Monaten. Diese Zeit müssen die Patienten auf der Intensivstation mit zum Teil hoch dosierter Katecholamintherapie verbringen.
Sterblichkeit steigt durch lange Wartezeiten
Aufgrund der langen Wartezeiten dieser kritisch kranken Patienten kommt es, bedingt durch die anhaltende Herzinsuffizienz mit rezidivierenden Dekompensationen, zu schweren Endorganschäden und einer Sterblichkeit von zirka 15 Prozent der Patienten auf der Warteliste.
Sogenannte "marginale" Spenderorgane müssen für die immer kränker werdenden Patienten notgedrungen akzeptiert werden, sodass mittlerweile sogar eine Verschlechterung der Kurz- und Langzeitergebnisse bei den Patienten nach einer Herztransplantation zu verzeichnen ist.
Immer mehr LVAD-Implantationen
Aufgrund dieser für terminal herzinsuffiziente Patienten katastrophalen Situation, aber auch durch die immer einfacher zu implantierenden, moderneren und kleineren Pumpensysteme und Antriebe erlebt die Implantation von Kunstherzen als reine Linksherzunterstützung (LVAD) in Deutschland und auch weltweit derzeit eine Renaissance in der Therapie von Patienten mit Herzinsuffizienz.
Seit 2004 ist eine kontinuierliche Zunahme insbesondere der nicht pulsatilen intrakorporalen LVAD zu verzeichnen. Vergangenes Jahr wurden in Deutschland insgesamt 555 LVAD-Systeme implantiert und damit die Zahl der Herztransplantationen weit übertroffen.
Linksherzunterstützung als Dauerlösung
Etwa 14 Prozent der Patienten erhielten eine Linksherzunterstützung als Dauerlösung, das heißt ohne dass eine nachfolgende Transplantation angestrebt wurde (Destination-Therapie) - die Tendenz ist steigend. Das Hauptziel war und ist aber die Überbrückung der Wartezeit auf eine Herztransplantation, da Letztere die beste Langzeitprognose aufweist.
Mittlerweile hat etwa jeder dritte Patient, der sich einer Herztransplantation unterzieht, ein Kunstherzunterstützungssystem. Aufgrund des extremen Organspendermangels erhalten die meisten dieser Patienten jedoch nie eine Herztransplantation, sodass auch sie faktisch eine LVAD-Dauertherapie haben.
Eine Explantation des LVAD aufgrund einer Erholung des Herzens ist nur in zirka fünf Prozent der Fälle (vorwiegend bei dilatativer Kardiomyopathie) möglich.
Das Überleben nach einer LVAD-Implantation verbessert sich ständig und liegt mittlerweile bei über 80 Prozent nach zwölf Monaten und bei über 65 Prozent nach 24 Monaten, wobei die nicht pulsatilen Systeme signifikant besser sind als die pulsatilen Pumpensysteme. Eine Überlebensdauer jenseits von fünf Jahren wurde bislang aber in nur wenigen Fällen berichtet.
Frühzeitige Implantation sinnvoll
Bereits 2001 konnte man in der REMATCH-Studie zeigen, dass die LVAD-Implantation bei Herzinsuffizienz der konservativen medikamentösen Therapie nach 24 Monaten im Hinblick auf das Überleben (52 vs. 25%) und die Lebensqualität überlegen ist.
Weitere Studien zeigen, dass eine frühe LVAD-Implantation, am besten vor der Entwicklung von Endorganschäden als Folge der Herzinsuffizienz, ein besseres Langzeitergebnis hat. Angesichts des Organmangels und der langen Wartezeiten ist eine LVAD-Implantation daher bei Patienten mit (mindestens) einer Dekompensation auf der "High urgency"-Warteliste der einzig sinnvolle Weg.
Das Ziel einer solch frühen LVAD-Implantation ist es, den Patienten zu stabilisieren, um später bei guter Endorganfunktion mit geringerem Risiko eine Transplantation durchführen zu können.
Option zur Langzeittherapie: Biventrikuläre Unterstützung der beiden Herzkammern
Beispiel für ein sehr kleines implantierbares Linksherzunterstützungssystem.
© Heartware
Die LVAD-Therapie mit implantierbaren Langzeitsystemen hat sich bei Patienten mit akutem Herzinfarkt bzw. akut dekompensierter Herzinsuffizienz aufgrund der hohen Letalitätsraten nicht durchgesetzt. Eine Option in solchen Fällen ist die biventrikuläre Unterstützung der linken und rechten Herzkammer.
Da man hierfür bislang noch keine implantierbaren Systeme zur Verfügung hat, müssen höhere Komplikationsraten im Hinblick auf Blutungen, Schlaganfälle und Infektionen akzeptiert werden.
Uns erscheint es in solchen Notfallsituationen sinnvoller, eine passagere Herzunterstützung in Form einer Mini-Herz-Lungen-Maschine (MECC) oder einer extrakorporalen Membranoxigenation (ECMO) zu implantieren.
Diese können je nach Indikation an die peripheren oder zentralen Gefäße angeschlossen werden. Nach der Implantation dieser Systeme können die Patienten an ein spezialisiertes Herzzentrum verlegt werden und nach der Stabilisierung - sofern kein Entwöhnen möglich ist (Bridge to Recovery) - mit einem LVAD versorgt werden.
Minisysteme sind im Kommen
Die immer kleiner werdenden voll implantierbaren LVAD-Systeme sind zukunftsweisend. Mittlerweile werden die miniaturisierten Unterstützungspumpen so klein, dass in naher Zukunft auch eine biventrikuläre Herzunterstützung möglich sein wird.
Die extern positionierten pneumatischen Unterstützungssysteme werden dann nicht mehr gebraucht. Solange die Unterstützungssysteme jedoch noch nicht komplett einschließlich Steuereinheit und Batterien implantierbar sind, werden neben den Problemen der Antikoagulation auch die Infektionsprobleme an der Kabelaustrittsstelle klinisch bedeutsam bleiben, ganz abgesehen von der Lebensqualität.
Eine weitere Neuerung sind Mini-LVAD-Systeme wie die Circulite Synergy Mikropumpe, die nur eine partielle Unterstützung erlauben. Diese Pumpe hat die Größe einer AA-Batterie und wird wie ein Schrittmacher in eine subkutane oder subpektorale Tasche implantiert. Diese Pumpe soll bei chronisch herzinsuffizienten Patienten in früheren NYHA-Stadien eingesetzt werden.
Dr. Thomas Puehler ist als Oberarzt, Prof. Dr. Christof Schmid als Direktor der Abteilung für Herz-, Thorax- und herznahe Gefäßchirurgie am Uniklinikum Regensburg tätig
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