SGLT2-Hemmer? Nicht für alle! – Update zur neuen CKD-Leitlinie

Frühdiagnose & Monitoring: Nicht jeder mit niedriger eGFR ist krank – oft ist es schlicht das Alter. Statt wildem Screening lieber ein gezieltes Case Finding bei Risikogruppen wie Diabetikern und Hypertonikern. Feste Kontrollintervalle? Fehlanzeige! Es zählt das Bauchgefühl der Ärztin, des Arztes und die Situation des Patienten.

Therapie-Updates: SGLT2-Hemmer? Nicht für alle! Nur wer eine deutliche Proteinurie hat, profitiert. Wichtig: Die oft vernachlässigte UACR-Bestimmung hilft bei der Entscheidung. ACE-Hemmer und AT1-Blocker sind die unangefochtenen Favoriten zur Blutdruckkontrolle – kleine eGFR-Dellen nach Start der Therapie? Kein Drama!

Lebensstil: Weniger Salz, mehr Bewegung, gesunde Kilos – klingt einfach, ist es aber nicht. Besonders beim Salz hapert’s, weil viele Lebensmittel schon ordentlich gesalzen sind. Empfehlungen zur Salzrestriktion haben deshalb Grenzen.

Wann zum Nephrologen? Spätestens bei einer eGFR unter 30 ml/min oder auffälliger Proteinurie sollte der Facharzt ran. Aber: Nicht jeder 85-Jährige braucht zwingend eine nephrologische Mitbetreuung – das wird individuell entschieden.

Vorsicht, Pillen-Chaos! NSAR? Nur mit Bedacht, besonders bei niedriger eGFR. Statine? Fürs Herz ja, für die Niere nein. Hausärzte stehen oft vor der Gratwanderung zwischen Leitlinien und Polypharmazie-Wahnsinn.

Digitale Helfer & Teamwork: KFRE-Rechner und Co. könnten helfen, doch die Umsetzung in Praxissoftware ist ein Trauerspiel. Fazit: Mehr digitale Tools, mehr nephrologische Zusammenarbeit – aber mit Sinn und Verstand (Dauer: 48:51 Minuten)

Shownotes

1. DEGAM-Leitlinie: S3 053-048 – Versorgung von Patient*innen mit chronischer nicht-nierenersatztherapiepflichtiger Nierenkrankheit in der Hausarztpraxis. DEGAM. 2024. www.degam.de
2. Kiel S, Negnal M, Stracke S, et al. The management of chronic kidney disease not requiring renal replacement therapy in general practice. Deutsches Ärzteblatt international Published Online First: 23 January 2025. doi:10.3238/arztebl.m2024.0230
3. Nößler D. Gute Nachrichten des Jahres 2024 : Positiver Jahresrückblick: Kluge Leitlinie statt Gebietsstreit – das S3-CKD-Update. AerzteZeitung.de. 2024. www.aerztezeitung.de (accessed 25 Feb 2025).
4. Grätzel von Grätz P. Neue therapeutische Optionen in voller Breite : Chronische Nierenerkrankung: Neue S3-Leitlinie für hausärztliche Versorgung. AerzteZeitung.de. 2024. www.aerztezeitung.de (accessed 25 Feb 2025).
5. Grätzel von Grätz P. Kommentar zur neuen CKD-Leitlinie : Manchmal braucht es Kompromisse. AerzteZeitung.de. 2024. www.aerztezeitung.de (accessed 25 Feb 2025).
6. Risiko-Rechner Nierenversagen. 2025. www.risiko-nierenversagen.de (accessed 25 Feb 2025).
7. Lambourg EJ, Fu EL, McGurnaghan S, et al. Stopping Versus Continuing Metformin in Patients With Advanced CKD: A Nationwide Scottish Target Trial Emulation Study. American Journal of Kidney Diseases 2024;85:196-204.e1. doi:10.1053/j.ajkd.2024.08.012
8. BAM Bundesfortbildungskongress Allgemeinmedizin. 2025. www.bam-kongress.de (accessed 25 Feb 2025).

Transkript

Nößler: Heute geht es Ihnen an die Nieren. Wahlweise an die Ihrer Patientinnen und Patienten. Und damit herzlich willkommen zu einer neuen Episode des EvidenzUpdate-Podcast. Wir, das sind ...

Scherer: Martin Scherer.

Nößler: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin der DEGAM und Direktor des Instituts und Poliklinik für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg. Und heute ist bei uns dabei ...

Chenot: Jean-François Chenot.

Nößler: Vizepräsident der DEGAM und Herausgeber der Zeitschrift für Allgemeinmedizin und Direktor der Abteilung für Allgemeinmedizin an der Unimedizin in Greifswald. Und hier am Mikrofon ist Denis Nößler. Moin, Herr Scherer, Moin, Herr Chenot! Wie geht es Ihnen beiden?

Scherer: Moin! Hallo!

Chenot: Hallo!

Scherer: Gut.

Chenot: Sehr schön, dass ich wieder dabei sein kann.

Nößler: Endlich. Ist ja schon ein paar Tage her. Und wir hatten, glaube ich, in der letzten Episode zu dritt, Jean Chenot, über Statine gesprochen. Und es ist vielleicht ein guter Hebel, heute sprechen wir über die Niere, kommen Statine auch drin vor. Ich hole kurz alle ab, worum es geht, worüber wir sprechen wollen, und zwar das Update der Leitlinie, Titel heißt genau „Versorgung mit Patient:innen mit chronischer. nichtnierenersatz-therapiepflichtiger Nierenkrankheit in der Hausarztpraxis“, AWMF-Nummer 053048, die 1. Version, ist 2019 erschienen. Und jetzt gab es eben kurz vor Weihnachten das Update davon. Federführend sind neben der DEGAM auch die DGfN. Und mit am Board sind die Ernährungsmediziner, die Geriater, die DEGAM und der Patientenverband Bundesverband Niere. Und die Beobachterinnen und Beobachter wissen, einiges passiert, Stellenwert SGLT2-Hemmer hat sich verändert, die Langfassung immerhin schlappe 156 Seiten. Es gibt auch Erklärvideos, können wir vielleicht alles gleich noch kurz besprechen. Das alles verlinken wir wo, Herr Scherer?

Scherer: In den Shownotes, Herr Nößler.

Nößler: In den Shownotes. Und ich mache schon mal einen kleinen Lektüretipp vorweg. Wer sich vor allem für die Neuerung interessiert, die wir jetzt gleich besprechen und die wichtigsten Empfehlungen – Seite 9 kann man es nachlesen. Aber ich würde sagen, wir gehen mal in medias res. Im Vorfeld haben Sie beide so ein paar Stichpunkte rausgearbeitet, über die Sie gerne sprechen wollen. Und ich würde sagen, wir gestalten unser Gespräch heute mal ein bisschen anders. Vielleicht können wir es tatsächlich mal so machen, dass Martin Schwerer Jean Chenot quasi ausquetscht heute und Sie beide mal so ein bisschen herausarbeiten, was jeweils aus Ihrer Sicht wichtig ist. Ich würde mich um die Stichworte kümmern, dass da bloß nichts untergeht und würde Ihnen diese Stichworte dann zuwerfen. Ist das für Sie beide so in Ordnung?

Scherer: Das ist wunderbar. Können wir so machen, Jean, oder?

Chenot: Das wirst du sicher gut machen, mich ausquetschen.

Scherer: Ja, und du wirst gut antworten. Da bin ich mir auch ganz sicher. Dann fangen wir einfach mal an. Also Jean, die chronische Nierenerkrankung ist ja in der hausärztlichen Praxis einfach auch ein wichtiges Thema, insbesondere bei älteren Patientinnen und Patienten sowie bei denen, die vorbelastet sind mit einer Hypertonie oder einem Diabetes mellitus. Die chronische Nierenerkrankung bleibt häufig unbemerkt, sie macht in den frühen Stadien keine Symptome. Und eine frühe Diagnosestellung kann eine leitliniengerechte Therapie begünstigen und damit auch das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen und Komplikationen verhindern. Und das wäre jetzt gleich meine erste Frage, Jean. Early Diagnosis – wir sind ja oft konfrontiert damit, dass Spezialisten zu uns sagen: Stellt doch mal die Diagnose ein bisschen früher. Und dann wehren wir immer ab und fragen nach Evidenz. Aber hier, Jean, macht doch eine frühe Diagnosestellung Sinn.

Chenot: Ja. Entschuldigung, wenn ich dich erst mal verbessern muss.

Scherer: Das war mir eh klar, dass du das nicht einfach beantwortest.

Chenot: Ich beantworte das gleich. Du hast über Nierenerkrankung gesprochen. Und tatsächlich hieß die, was wir früher als chronische Niereninsuffizienz bezeichnet haben, in der letzten Leitlinie noch Nierenerkrankung. Und es hat sich noch mal geändert, es heißt jetzt Nierenkrankheit. Wir haben uns da in der Terminologie ganz stark angepasst an die Deutsche Gesellschaft für Nephrologie, weil wir müssen alle mit derselben Sprachen sprechen. Ich hoffe, du kannst mir diese kleine Korrektur verzeihen, und ich will auch nicht schwören, ...

Scherer: Ist verziehen.

Chenot: ... dass ich nicht auch noch mal Nierenerkrankung sage statt Nierenkrankheit. Das mit der frühen Diagnose, das ist sehr, sehr spannend. Und da möchte ich dir nicht uneingeschränkt zustimmen. Also natürlich ist es wichtig, dass wir mitbekommen, wenn die Nierenfunktion bei Menschen schlecht ist und noch viel wichtiger, wenn wir mitbekommen, dass jemand eine Nierenkrankheit hat, die ein hohes Risiko hat, dass sie in einem absehbaren Zeitraum zur – das heißt jetzt auch anders – zum Nierenversagen – gemeint ist damit, dass nierenersatztherapiepflichtige Nieren versagen –, dass sie dahin fortschreitet. Und die möchten wir erkennen. Und da haben wir jetzt ein Problem. Wir haben sehr, sehr viele Menschen, die eine eingeschränkte eGFR haben, und wir können zum Teil nicht sicher auseinanderhalten, was physiologisches Altern ist. Ich sage immer, die Faustregel ist, ab dem 40. Lebensjahr ist der Verlust von 0,5 bis 1 ml eGFR pro Jahr normal. Das heißt, viele Menschen, die eine niedrige eGFR haben, die sind eigentlich nicht krank, sondern die sind einfach nur alt. Und wir müssen also einen Weg finden, wie wir unsere Ressourcen gut einsetzen, auf die Menschen, die davon profitieren, dass wir feststellen, dass sie eine chronische Nierenkrankheit haben und dass wir das Risiko sehr gut einschätzen und dann die Therapieintensität daran anpassen. Und das ist ein ganz wichtiges Ziel der Leitlinie. Weil wenn man einfach nur nach den Nierenfunktionen geht, dann haben wir ungefähr 8 bis 10 Millionen Menschen in Deutschland, die eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Und dann ist ganz klar, da müssen sich zum größten Teil die Hausärzte drum kümmern, und dann ist ganz klar, wir müssen sehr, sehr gut aussuchen, wer nephrologisch betreut wird. Es gibt keine so richtig guten Zahlen. Wir vermuten, dass es ungefähr so 1.700 niedergelassene Nephrologen gibt. Also das heißt, man muss sehr gut aussuchen, wer dahingeht. Das ist eine wertvolle Ressource. Und das ist ganz toll gelungen in der Zusammenarbeit mit den Nephrologen, uns zu einigen, was gute Kriterien sind und wie wir dann eine gute Auswahl treffen, was wir als Hausärzte alleine in der Praxis managen können und was Nephrologen machen.

Scherer: Also es ist wie so oft, Jean, dass Case Finding, wo die Musik spielt und wo dann sozusagen unser diagnostisches Fingerspitzengefühl wieder zum Tragen kommt. Wie finden wir denn die Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion? Würdest du sagen, es ist ein opportunistisches Screening oder fokussieren wir auf die Risikogruppen, als da wären Menschen mit Diabetes, Hypertonie, Adipositas und kardiovaskulären Erkrankungen und vielleicht einer positiven Familienanamnese.

Chenot: Das ist genau der Punkt. Da haben sehr viele Nephrologen drunter gelitten. Martin, ich gehe fest davon aus, dass du das weißt, zum Check-up 35 zur Gesundheitsuntersuchung, da gehört ja eigentlich die Nierenfunktion, die Bestimmung des Serumkreatinins und der eGFR nicht mit dazu. Wir wissen, dass die meisten Kollegen das dazugeben, aber es gibt keine Screeningempfehlung. Und die gibt es aus dem Grund nicht, weil es einfach keinen Nutzennachweis gibt, anlasslos bei allen Menschen einfach die Nierenfunktion zu bestimmen. Und sehr, sehr viel wichtiger ist es, dass man diese Untersuchung macht bei den richtigen Patienten, wo man einen Anhaltspunkt hat. Wir müssen mit den Ressourcen pfleglich umgehen. Und das sind genau die Gruppen, die du genannt hast. Menschen Erstdiagnose Bluthochdruck, Menschen, die Medikamente erhalten, die eventuell bei eingeschränkter Nierenfunktion akkumulieren können oder die selber nephrotoxisch sind. Menschen mit Diabetes. Also es gibt sehr, sehr viele Gründe, die wir nicht verpassen sollten, wann wir die Nierenfunktion untersuchen sollten. Das ist aber nicht notwendig, anlasslos bei allen Menschen alle zwei bis drei Jahre die Nierenfunktion anzugucken.

Scherer: Es sei denn, wir haben eine erniedrigte eGFR, so lese ich es zumindest die Leitlinie, wenn die unter 70 ml/min liegt und die Albuminausscheidung vielleicht auch erhöht ist, dann soll man – so steht es in der Leitlinie – engmaschig überwachen. Was bitte, Jean, ist engmaschig?

Chenot: Haben wir wirklich „engmaschig“ geschrieben? Das ist ein Wort, was ich gar nicht mag. Nein, also das ist ein grundsätzliches Problem.

Scherer: Je gröber die Maschen, desto leichter kann man durchfallen.

Chenot: Ja, genau. Aber je mehr Kontrollen man macht, umso mehr Kontrollen macht man umsonst und umso mehr ärztliche Zeit und auch ärztliches Budget, also auch Gesundheitsausgaben haben wir. Und ich bin mir nicht sicher, ob ich dich gerade akustisch richtig verstanden habe. Wir empfehlen, dass ab einer eGFR kleiner 60 oder kleiner/gleich 60.

Scherer: Kleiner 60, ja.

Chenot: Ich habe eben 70 bei dir verstanden.

Scherer: Ja, 60.

Chenot: Dass man dann regelmäßig anschauen soll. Dazu gibt es auch einen Vorschlag in der Leitlinie, den wir orientiert haben an der NICE-Leitlinie, wie häufig man kontrollieren soll. Das richtet sich aber nicht nur nach der Nierenfunktion. Und das ist, noch mal zur Erinnerung, ein wichtiger Grund, warum wir nicht mehr von der Niereninsuffizienz sprechen, sondern warum wir von Nierenkrankheit sprechen. Weil wenn man wissen möchte, wie es der Niere geht, dann reicht die eGFR alleine zur Beurteilung der Niere nicht aus. Üblicherweise sollte eine gesunde Niere beim Filtrieren in der Bowmansche Kapsel, da sollte kein Protein, insbesondere kein Albumin in den Urin gelangen. Und die Empfehlung zu den Kontrollfrequenzen – und das muss man sagen, das sind eigentlich keine Empfehlungen, sondern es sind ganz lockere Vorschläge, die man mit den Patienten abstimmen kann –, die haben wir an der NICE-Leitlinie orientiert, basierend auf der Proteinurie. Weil nur, wenn ich die Proteinurie mitberücksichtige, habe ich ein Bild und kann auch das Risiko einschätzen. Da kommen wir auch zu einer der wesentlichen Neuerungen gleich. Der Grund, warum wir da nicht so eine ganz feste Empfehlung machen: es gibt kein richtig gutes wissenschaftliches Argument, alle drei Monate, alle sechs Monate oder einmal im Mahr nachzuschauen. Viel, viel wichtiger ist es, dass man in der richtigen Situation nachschaut. Also ein Arzt sollte eigentlich mitdenken. Und das ist auch der Grund, warum eine Maschine oder die AI unsere Funktion nicht macht. Wenn ein Patient Durchfall hat, wenn Medikamente gewechselt werden, wenn sich der Allgemeinzustand ändert – es ist viel wichtiger, dass dann die Nierenfunktion kontrolliert wird, als dass man die Nierenfunktion zum Beispiel alle sechs Monate oder einmal im Jahr kontrolliert.

Scherer: Wunderbar. Also, Herr Nößler, zum Mitschreiben, wir sind bei der ersten Key-Message: Keine festen Kontrollintervalle. Das haben wir übrigens auch so in anderen Leitlinien, weil wir immer wieder feststellen, die Evidenz für bestimmte Monitoring, Intervalle, sei es Herzinsuffizienz oder andere chronischen Krankheiten, ist einfach so nicht gegeben. Das heißt – und so steht es auch in der Leitlinie –, die Kontrollintervalle sollten individuell angepasst werden. Das klingt jetzt erst mal sehr beliebig. Aber Jean, ich verstehe dich so, es ist nicht beliebig, eine Niere kommt selten allein, das heißt, die zweite Niere kommt mit. Aber es kommen auch Begleiterkrankungen mit, die Menschen sind multimorbide. Und so deute ich das Ganze jetzt, man setzt die Intervalle einfach so wie es passt, auch in den hausärztlichen Alltag hinein. Vielleicht mit der Kontrolle anderer Parameter, gekoppelt an bestimmte Folgekonsultationen und passt es einfach in den Flow der Langzeitbehandlung ein. Kann man das so sagen? Dann hätten wir unsere erste Key-Message.

Chenot: Da bin ich durchaus einverstanden. Wir haben ja eine Tabelle, in der wir Vorschläge machen. Aber wir möchten das bewusst nicht als Empfehlung, sondern als einen Vorschlag, an dem man sich orientieren kann. Weil wir kommen nicht drum herum. Wenn ein Patient akut schlechter wird, dann ist es ein Grund, unabhängig von Monitoring-Intervallen. Und das ist das, was viel wichtiger ist, als dass man in bestimmter Frequenz Untersuchungen durchführt, wo meistens so und so nur das Ergebnis der Voruntersuchung bestätigt wird.

Scherer: Jetzt sind wir aber gleich bei einem ganz verwandten Thema. Regelmäßige Kontrolle von Blutdruck, Blutzucker und kardiovaskulären Risikofaktoren. Ich nehme einfach mal an, Jean, das verhält sich mit diesen Aspekten ganz genauso.

Chenot: Genau. Dazu machen wir relativ genaue Vorschläge, was kontrolliert werden soll und wann. Ich sage mal ein Beispiel, wenn die eGFR unter 30 ist, da ist dann der Punkt, ab dem zum Beispiel eine renale Anämie möglich ist. Es ist vorher sehr ungewöhnlich, aber ab einer eGFR unter 30 empfehlen wir zum Beispiel auch eine Kontrolle des Blutbildes, damit eine renale Anämie erkannt wird.

Scherer: Weitere Dinge, die so für das hausärztliche Management wichtig sind, sind sicher auch die Vermeidung nephrotoxischer Medikamente NSAR und Dosisanpassung bei renal-eliminierten Substanzen. Jetzt mal die Frage: Jean, das wünschen sich wahrscheinlich viele, ab was für einer GFR sind NSAR eigentlich verboten? Oder würdest du so ein striktes Verbot nicht aussprechen?

Chenot: Ich glaube, das muss man ein bisschen differenziert sehen. Also wenn die Niere das Heiligtum ist, dann ist es am besten, wenn du kein NSAR nimmst.

Scherer: Aber bei uns der Mensch das Heiligtum.

Chenot: Genau. Also formal, wenn man nur nach der Packungsbeilage geht, sind NSAR erst ab einer eGFR kleiner 30 kontraindiziert. Und wir wissen alle, dass die Alternativen Metamizol oder Paracetamol bei bestimmten Schmerzen, insbesondere musculoskeletale Artroseschmerzen eigentlich nicht richtig gut helfen. Und es gibt ganz gute Untersuchungen, dass das auch nicht besonders schlimm ist. Es gibt Beobachtungsstudien – keine randomisiert kontrollierten Studien – dass, wenn Menschen ab und zu mal mit einer eGFR kleiner 60 ein NSAR nehmen, dass das nicht besonders gefährlich ist. Aber warum es interessant ist, dass man eine CKD, also eine chronische Nierenerkrankung, diagnostiziert, dass man den Patienten darüber aufklärt. Weil das kann dann auch helfen, dass man mit ihm zum Beispiel bespricht: Hör mal zu, es gibt Medikamente, die müssen an deine Niere angepasst werden. Und es gibt auch Medikamente, die man selber kaufen kann, wie zum Beispiel Ibuprofen. Und wir hätten gerne, dass du dich entweder hier oder beim Apotheker beraten lässt und grundsätzlich kannst du schon mal mitnehmen, Ibuprofen so wenig und so kurz wie möglich. Aber ein absolutes Verbot ist es nicht. Ab eine eGFR kleiner 30 würde ich allerdings davon abraten. Jetzt muss man aber aufpassen, wir haben da eine Riesenwissenslücke. Also gerade heute ist eine Studie erschienen – wir setzen zum Beispiel auch Metformin bei einer eGFR kleiner 30 ab. Heute ist eine Studie erschienen, die untersucht hat, aus Großbritannien, aus Schottland, genauer gesagt, ob Menschen mit einer eGFR kleiner 30, ob Metformin bei denen schädlich ist. Und da kam überraschenderweise raus, in einem schwierigen Studiendesign, nicht randomisiert, dass das vorteilhaft ist, wenn die eGFR unter 30 geht, dass Metformin nicht kontraindiziert ist. Das liegt vor allem daran, dass Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion oft ausgeschlossen werden aus Studien und dass darum formale Grenzen gelten. Ob die so haltbar sind, das wissen wir gar nicht wissenschaftlich so gut.

Scherer: Wir haben jetzt darüber gesprochen, was man nicht geben sollte beziehungsweise womit man vorsichtig sein sollte. Wir reden gleich über medikamentöse pharmakologische Dos, also was man geben könnte und sollte. Lass uns mal vorher über die Lebensstilintervention sprechen. Die erinnern ja sehr an die Lebensstilmaßnahmen bei arterieller Hypertonie, salzarme Ernährung kann die Progression verlangsamen, regelmäßige Bewegung, Gewichtsmanagement soll betrieben werden, engmaschige Beratung zu körperlicher Aktivität. Sind das so Nice-to-know-Empfehlungen, Nice-to-have-Empfehlungen, die man wie so ein Lebensstilwohlklang erst mal auf sich herabrieseln lässt? Oder würdest du schon sagen, dies sind ernsthaft auch umzusetzen und zu besprechen?

Chenot: Ich glaube, da muss man noch hausärztlicher draufgucken auf die ganze Seite. Eigentlich ist die CKD in der Hausarztpraxis fast nie das führende Problem. Sondern die Risikofaktoren, die dazu führen, dass Menschen nierenkrank sind, sind im Regelfall Diabetes und Bluthochdruck. Viele von diesen Menschen haben schon ein kardiovaskuläres Ereignis gehabt. Oder sie haben ein hohes Risiko und sie haben ein höheres Risiko, ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden. Und da wir ja den ganzen Menschen behandeln und es nicht nur darum geht, dass sie nicht nierenersatztherapiepflichtig werden, sondern es auch darum geht, dass sie keinen Herzinfarkt und keinen Schlaganfall kriegen, sind diese Maßnahmen natürlich sehr wichtig. Und deswegen sind Lebensstilmaßnahmen wie angemessenes Gewicht, nicht rauchen, möglichst wenig Alkohol und auch die Salzeinschränkung. Darüber haben wir sehr gestritten. Das hatten wir in der letzten Leitlinie nicht. Wir hatten jetzt aber Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Und da gibt es ja auch unterschiedliche Grenzen. Das Hauptproblem, warum wir darüber sehr gestritten haben, ist die Evidenz dafür, dass es sinnvoll wäre, weniger Kochsalz zu sich zu nehmen, die ist eigentlich ganz gut. Die Frage ist, wie man das umsetzt. Und es ist für viele Menschen eigentlich nicht gut umsetzbar. Also wenn du dein Essen nicht selber zubereitest oder wenn du ein Großteil, was man heute pre-processed food nennt, Salz ist ein wichtiges Konservierungsmittel, dann hast du eigentlich kaum eine Chance.

Scherer: Es gibt einen Italiener in Hamburg, wenn ich da war, dann muss ich nachts zwei Flaschen Wasser trinken. Aber wenn man zu Hause isst, Jean, was sagt man den Patientinnen und Patienten? Bitte nicht nachsalzen. Also das würde ja schon mal helfen, dass man nicht noch mal den Salzstreuer auspackt. Dann müsstest du es auch so ein bisschen runterbrechen auf die Kommunikation mit den Patienten.

Chenot: Das ist genau das Problem. Also ich persönlich bin sehr, sehr skeptisch, dass das umsetzbar ist durch einzelne Menschen. Weil ein Großteil von uns kauft fertige Lebensmittel. Und das Salz, was wir über den Salzstreuer auf unser Essen geben, das spielt für die Gesamtsalzmenge, die du aufnimmst, kaum eine Rolle. Ich sage mal ein Beispiel: In Deutschland wird sehr viel Brot gegessen. Und es hat mal ein Versuch der Europäischen Union gegeben, den Salzgehalt im Brot zu regulieren, da hatten die Franzosen und die Polen überhaupt kein Problem mit, weil die tun grundsätzlich kein Salz in ihr Brot. Nun rate mal, wer das tut. Und das ist auch ein Grund, warum wir nach einer gewissen Weile in Polen oder auch in Frankreich ...

Scherer: Es gibt ja durchaus etwas Evidenz für salzarme Ernährung, gar nicht mehr bei Herzinsuffizienz. Da war früher eine Empfehlung drin für salzarme Ernährung, ist dann rausgefallen. Bei arterieller Hypertonie ist sie dringeblieben. Man könnte sich mal anschauen, wie die salzarme Ernährung in Studien operationalisiert ist und daraus dann Rückschlüsse ziehen. Halten wir fest: Es ist schwierig im Alltag. Wir halten auch fest, Herr Nößler, wir nehmen uns noch mal die Operationalisierung der salzarmen Ernährung in Interventionsstudien vor. Aber der entscheidende Punkt, Jean, ist doch die Deckungsgleichheit dieser Lebensstilmaßnahmen mit vielen anderen, die dann auch auf die Begleiterkrankung zutreffen. Insofern halten wir fest an dieser Stelle, die Lebensstilmaßnahmen sind durchaus insbesondere auch für die Begleiterkrankungen ein wichtiger Punkt. Richtig?

Chenot: Richtig.

Scherer: Zur medikamentösen Therapie, Jean, da haben wir unterschiedliche Stoffgruppen, die da infrage kommen, ACE-Hemmer oder AT1-Blocker, bei Proteinurie SGLT2-Hemmer gewinnen an Bedeutung. Wie würdest du uns diesen Komplex der Pharmakotherapie bei CKD einordnen?

Chenot: Ich will erst mal sagen, lange Zeit hat es mit Ausnahme von immunologischen Erkrankungen eigentlich keine spezifische Therapie für die Nierenkrankheit gegeben, sondern wir haben vor allem Bluthochdruck behandelt und wenn ein Diabetes bestanden hat, haben wir ein Diabetes behandelt. Das ist aber eine Behandlung der Grunderkrankung, die für die meisten Menschen die Treiber der chronischen Nierenkrankheit sind. Und das hat sich jetzt geändert mit den SGLT2-Hemmern für die Niere – die gab es schon, aber die waren noch nicht für die Niere zugelassen, als wir die erste Version der Leitlinie gemacht haben. Und das ist auch ein wichtiger Punkt und eine wichtige Botschaft, die ich gerne an alle Kolleginnen und Kollegen vermitteln möchte: SGLT2-Hemmer müssen Sie nicht jedem verordnen, der eine eingeschränkte Nierenfunktion hat, sondern ganz wichtig ist, damit Sie die Indikation gut stellen können, dass Sie auch auf die Proteinurie gucken. Und die wird gemessen mit der sogenannten UACR, also mit der Albumin-Kreatinin-Ratio im Urin. Das ist eine Untersuchung, die wird in Deutschland sehr, sehr selten durchgeführt von Hausärzten. Und die ist aber entscheidend für die Indikationsstellung, ob man ein SGLT2-Hemmer verordnen soll oder nicht. Weil wenn man sich die Studien anguckt, in denen die renalen Endpunkte beeinflusst worden sind, dann waren das zum größten Teil Menschen, die eine Proteinurie hatten. Und wenn Sie die Proteinurie nicht messen, dann können Sie für viele Menschen die Indikation nicht richtigstellen oder Sie machen eine Überbehandlung, wenn Sie grundsätzlich jedem, der eine eingeschränkte Nierenfunktion hat, SGLT2-Hemmer verordnen. Wir empfehlen, dass ein SGLT2-Hemmer verordnet werden sollte ab einer Albuminurie größer 300 mg/g. Wenn Sie das in dieser Einheit messen. Und dazu brauchen sie eine UACR. Und das wird zu wenig gemacht. Und einer der wesentlichen Gründe ist, das ist eine relativ teure Laboruntersuchung. Allein nur die Albuminbestimmung kostet 3,50 Euro. Und alle wissen, wie hoch unser Laborbudget ist. Und im Moment läuft gerade eine Initiative in der kassenärztlichen Bundesvereinigung, eine Laborausnahmeziffer bei eingeschränkter Nierenfunktion, die gibt es übrigens schon, aber erst ab einer eGFR kleiner 30, dann dürfen Sie die Albuminurie mit Laborausnahmeziffer bestimmen. Aber im Grunde genommen möchten wir gar nicht, dass Patienten da hinkommen, dass ihre eGFR unter 30 sinkt. Deswegen arbeiten wir gerade gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie an dieser Laborausnahmeziffer, damit man vorzeitig die UACR bestimmt, ohne dass man eine Bestrafung in seinem Laborbudget hat, und dann eine gute Indikation stellen kann für den SGLT2-Hemmer.

Scherer: Wichtige Take-Home-Message für die SGLT2-Hemmer, Jean, aber vielleicht noch ein Wort zu AT1-Antagonisten und den ACE-Hemmern bei Hypertonie, die ja auch oft als Begleiterkrankung eigentlich regelhaft dabei ist.

Chenot: Genau. Da halten wir uns eigentlich an die Empfehlungen der NVL Hypertonie. Und tatsächlich bei CKD wird ja bevorzugt die Verordnung von einem ACE-Hemmer oder ein Angiotensin-Rezeptor-Blocker empfohlen, das ist das Medikament der ersten Wahl. Vielleicht noch hier – das wissen Sie alle – das ist übrigens ähnlich bei den SGLT2-Hemmern initial, bei einer Therapie mit einem ACE-Hemmer oder SGLT2-Hemmer, dann können Sie mit einer Abnahme des eGFR um etwa 5 ml rechnen. Und das ist physiologisch und normal. Im längeren Verlauf haben Sie aber eine geringe Abnahme der eGFR, also der Nierenfunktion. Und das ist natürlich das Medikament der Wahl. Wenn Sie keinen Bluthochdruck haben – oder was sind die Bluthochdruckziele, das ist eigentlich sehr spannend. Die Blutdruckziele sind eigentlich beim Menschen mit CKD nicht anders als bei anderen, 140. Wenn jemand eine Proteinurie hat, dann können Sie aber individuell, sollten Sie das Blutdruckziel vielleicht ein bisschen niedriger wählen. Wie wissen, dass die Albuminurie abnimmt mit der Einstellungsqualität des Blutdrucks. Also wenn man möchte, kann man so auch den Erfolg der Therapie ein bisschen kontrollieren. Das empfehlen wir aber in der Leitlinie nicht orientiert an der UACR, die Blutdrucktherapie zu machen.

Scherer: Was ihr in der Leitlinie auch angesprochen habt, ist die Polypharmazie, was natürlich in der Natur der Sache liegt, weil wir es einfach auch mit multimorbiden Patientinnen und Patienten zu tun haben. Die Multimorbidität haben wir auch in der Leitlinie abgebildet. Wir haben einen Leitlinien-Multimedikation. Und jetzt sprecht ihr auch die Polypharmazie an und sagt richtigerweise, regelmäßige Medication-Reviews machen, was auch immer recht unbefriedigend ist, weil wir keine klaren Describing-Strategien haben. Was kann man da jetzt eigentlich hinsichtlich Polypharmazie noch mal an Nephrologen-Spezifika den Hörerinnen und Hörern mitgeben, Jean?

Chenot: Ich glaube, da gibt es nichts Spezifische, was jetzt für die CKD ist. Und du hast das Problem eigentlich schon gut umschrieben. Grundsätzlich, wenn der Plan ist, alle Leitlinien zu erfüllen und dann alle Medikamente zu verordnen, die potenziell ein bisschen helfen, dann ist die Polypharmazie eigentlich fast unvermeidbar. Und das ist der Grund, dass wir genau festgelegt haben, dass nicht alle eine SGLT2-Hemmer – es sind nicht nur pharmaökonomische Gründe, sondern auch wenn man auch in die Studien guckt, die Effekte der SGLT2-Hemmer, die waren am besten bei denen, die eine Albuminurie hatten über 300. Und darum empfehlen wir das auch so. Und in Bezug auf die Niere, wenn das der Hauptendpunkt ist, empfehlen wir auch eine Abschätzung des Risikos der Progression mit der Kidney Failure Risk Equation, wozu wir auch eine Webpage gemacht haben, also www.risiko-nierenversagen.de. Wenn man dort die eGFR eingibt und die Albuminurie, die braucht man dazu aus der UACR, dann kann man das Risiko abschätzen und kann dann auch seine Therapieintensität ein bisschen anpassen. Ein Punkt bei Polypharmazie, der auch sehr kontrovers diskutiert worden ist und teilweise nicht richtig verstanden worden ist – es gab zum Beispiel in der Ärzte Zeitung dazu einen, ich sage jetzt mal einen hämischen Artikel, über die DEGAM, die das mit den Statinen nicht richtig machen würde – ist, Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung, die haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Und man könnte ja sagen, im Rahmen der Optimierung aller Risikofaktoren sollten die grundsätzlich alle ein Statin bekommen. Und das sind ja zum größten Teil Menschen, die etwas älter sind. Es kann sein, dass die eine feste Indikation für ein Statin haben, weil sie zum Beispiel schon ein kardiovaskuläres Ereignis haben. Dann würden wir natürlich sagen, das Statin soll verordnet werden. Aber in der Primärprävention muss man sagen, in Bezug auf die Niere bringt das Statin nichts. Das ist relativ gut untersucht, da gibt es ein Cochrane Review, der auch noch mal aktualisiert worden ist, in Bezug auf renale Endpunkte ist sozusagen kein Blumentopf zu gewinnen, wenn man an das Cholesterin denkt – aber Achtung – wegen dem erhöhten kardiovaskulären Risiko kann durchaus eine Statintherapie indiziert sein. Und was da spannend ist, in Deutschland gibt es keine Risikorechner, die die Nierenfunktion mitberücksichtigen. Also wir benutzen ja in Deutschland vor allem Arriba. Und dann gibt es noch den ESC-Rechner, der berücksichtigt die Nierenfunktion auch nicht. Und interessanterweise haben die versucht, ...

Scherer: Da würde ich gleich gerne noch darauf kommen. Also wir haben jetzt darüber gesprochen, wie wir die Patienten finden, wie wir sie monitoren, wie wir sie managen, über die Lebensstilmaßnahmen und dann die medikamentösen Maßnahmen. Irgendwann stellt sich auch die Frage, Jean, wann muss der Patient jetzt zum Nephrologen. Und ich will es mal versuchen zusammenzufassen und du korrigierst oder konkretisierst es, so wie ich es der Leitlinie entnommen habe, bei einer eGFR unter 30 ml oder einem raschen Abfall der Nierenfunktion bei einer therapierefraktären Proteinurie oder bei Verdacht auf eine spezifische nephrologische Erkrankung oder in Vorbereitung auf eine nierenersatzpflichtige Therapie. Kann man das so zusammenfassen?

Chenot: Ja, ich würde es etwas vorsichtiger zusammenfassen. Weil das war natürlich ein ganz heißer Punkt. Und da hatten natürlich auch die Nephrologen ein sehr hohes Interesse dran. Grundsätzlich sollte sehr scharf nachgedacht werden. Wenn die eGFR bei 30 ist, dann ist das ein sehr, sehr guter Grund zu überlegen, ob ein Nephrologe mitbetreut, weil es dann auch Komplikationen gibt, die vorher nicht zu befürchten sind, wie zum Beispiel die CKD Mineral Bone Disease. Also was früher mal renale Osteodystrophie hieß. Oder auch eine renale Anämie. Jetzt muss man aber sagen, wir haben viele hochbetagte Patienten, die zum Teil im Pflegeheim leben mit einer eGFR kleiner 30. Und was wir in der Leitlinie gemacht haben – und da haben wir geklaut von der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes, und das hat ja auch die Nationale Versorgungsleitlinie Hypertonie gemacht, die hat so schöne Entscheidungsgrafiken gemacht. Und das haben wir in dieser Leitlinie auch, wo wir geguckt haben, wann man jemanden überweisen soll. Natürlich ist eine eGFR kleiner 30 ein sehr guter Grund, je jünger ein Patient ist, zu sagen, wow, es ist ja durchaus möglich, dass du weiter voranschreitest und dass es vielleicht noch therapeutisch was zu machen gibt. Oder dass auch was gemacht werden muss, was Hausärzte nicht machen. Wie zum Beispiel die Behandlung der metabolischen Azidose oder wie auch die Behandlung der Mineral Bone Disease. Das ist potenziell was, was die wenigsten Hausärzte machen dürften. Wir bestimmen auch im Regelfall kein Phosphat, aber sehr häufig kommt es dann auch zu einem sekundären Hyperparathyreoidismus und Ähnlichen. Oder es gibt auch Probleme mit dem Vitamin-D-Stoffwechsel. Das ist ein sehr, sehr guter Grund, Nephrologen zu involvieren. Und das haben wir alles aufgeschrieben. Und das war sehr, sehr schwer, weil auch eine eGFR größer 60 kann auch ein sehr guter Grund sein, wenn zum Beispiel die eGFR überhaupt nicht zum Alter passt. Ich sage mal ein Beispiel: Ein 40-jähriger Mensch mit einer eGFR von 70, das ist so ein bisschen die Lücke. Und das haben wir versucht auszudrücken, ein bisschen so ärztliches Bauchgefühl und Einordnung, das können wir nicht in so eine Regel reindrücken, eine Empfehlung, ab dann und dann musst du das machen. Und dafür haben wir diese Abbildungen gemacht, die helfen soll, Menschen auszusuchen, gemeinsam mit dem Patienten, die wir dann gerne überweisen möchten. Und es gibt jetzt noch eine ganz tolle neue Hilfe – ich hatte das ja schon angesprochen – dieses www.risiko-nierenversagen.de, wo man die Daten des Patienten in die Kidney Failure Risk Equation reingeben kann. Und die sagt, das Risiko in den nächsten zwei oder fünf Jahren eine nierenersatztherapiepflichtige Therapie zu haben vorher. Und auch hier kann man keine absolute Zahl sagen: ab diesem Risiko musst du überweisen. Was wir so empfehlen, wenn das Risiko in den nächsten zwei Jahren 5 Prozent ist, das ist schon relativ hoch, dann solltest du auf jeden Fall nephrologischen Rat einholen, das ist auch sehr wichtig, weil bei so einem Risiko sollte unvorbereitet kein Mensch in eine Nierenersatztherapie gehen. Und auch hier muss man wieder das Alter machen, ein 5-prozentiges Risiko ist bei einem jungen Patienten ein sehr hohes. Ein 80-jähriger Patient kann bei einem 5-Prozent-Risiko sagen: Hm, das Risiko ist sehr gering, ich verzichte darauf, ich möchte keine weitere Fragmentierung meiner ärztlichen Versorgung. Und das finde ich ganz, ganz toll, dass es mit den Nephrologen gelungen ist. Die haben auch verstanden, dass die nicht alle unsere Patienten in Pflegeheimen sehen möchten. Und da möchte ich meinen nephrologischen Kollegen in der Leitlinie ein großes Lob aussprechen.

Scherer: Ja, das ist doch wunderbar. Die Leitlinienentwicklung, überhaupt die gesamte Zusammenarbeit lebt von der Interdisziplinarität. Und da sind wir dann, Jean, wieder bei einem sehr wohlklingenden Statement, was fast in jeder Leitlinie eigentlich drinsteht: Die interdisziplinäre Abstimmung ist im Krankheitsverlauf sehr entscheidend. Eine engmaschige Abstimmung – da haben wir wieder das Wort „engmaschig“ – zwischen der hausärztlichen und der fachspezialistischen nephrologischen Versorgung. Aber Jean, lass uns dieses Statement mal einem Realitätscheck unterziehen, wie wahrscheinlich und wie praktikabel ist es, dass sich Hausarzt und Nephrologe hier wirklich dann auch gut abstimmen, schon alleine, weil es oft im Alltag nicht vorgesehen ist, weil es keine Strukturen dafür gibt, keine Zeit dafür gibt und auch kein Geld dafür gibt. Wie kann man das hinkriegen? Wahrscheinlich über seine individuellen lokalen Netzwerke.

Chenot: Ja, das spielt sicherlich eine Rolle. Und da muss man sagen, die Leitlinie kann unsere real existierenden Strukturen nicht verhindern. Ich hatte am Anfang schon mal gesagt, die Zahl der Nephrologen ist relativ begrenzt im Verhältnis zu der Zahl der Menschen, die eine eingeschränkte Nierenfunktion haben. Gut läuft das, wenn man die Patienten gut aussucht, zum Beispiel anhand der Kriterien, die wir gemeinsam mit den Nephrologen entwickelt haben. Wenn man als Hausarzt nicht nur die Nierenfunktion anguckt über die eGFR, sondern auch die UACR bestimmt, eine Risikoabschätzung macht mit der Kidney Failure Risk Equation, dann finden wir die richtigen Patienten. Und dann muss man mit den Nephrologen ganz gut besprechen, ist es ein Patient, der gut hausärztlich alleine gemanagt werden kann oder ist das ein Patient, der Komorbiditäten hat oder schon renale Folgeerkrankungen, wie renale Anämie oder CKD Mineral Bone Disease oder metabolische Azidose, wo ich sagen würde, da ist eine nephrologische Mitbetreuung unerlässlich.

Scherer: Das ist doch ein wunderbares Votum auch zur interdisziplinären Zusammenarbeit im Alltag. Du hast jetzt schon ein paar Rechner angesprochen. Du hast Webseiten angesprochen. Und lass uns doch noch mal auf den Punkt der Tools kommen und die Implementation der Leitlinien in den hausärztlichen Alltag. Also inwiefern kann die Praxissoftware oder das Praxisverwaltungssystem eine Rolle dabei spielen, sich an Kontrollen zu erinnern? Wie sehr macht es Sinn, CKD-Checklisten und Entscheidungshilfen zu nutzen und zu integrieren? Und last not least, wie steht es um regelmäßige Fortbildungen oder Fallbesprechungen innerhalb des Praxisteams? Also sagen wir mal, der ganze Komplex Hilfen, Tools und Fortbildungen.

Chenot: Also was es grundsätzlich gibt, die Medication-Alert-Systeme funktionieren nicht, die sind zu scharf. Und außerdem ist es in Deutschland nicht möglich – also eigentlich weiß ja dein Computer, wie die Nierenfunktion von einem Patienten ist. Der Computer könnte dir wirklich helfen. Da aber durch die Änderung des letzten Medizinproduktegesetz, wenn dein Computer anfängt, dir zu sagen: Hör mal zu, wir haben zweimal hintereinander eine eGFR kleine 60 gemessen, möchtest du nicht eine CKD verschlüsseln, dann ist es ein Medizinprodukt. Daraufhin muss ein teures Zulassungsverfahren laufen, und das wollen weder die Ärzte bezahlen, noch wollen die PVS-Hersteller das durchlaufen. Dieses Problem können wir in diesem Podcast nicht diskutieren.

Scherer: Gut. Aber dann nehmen wir es einfach mal mit für die Zuhörerinnen und Zuhörer, wir brauchen jetzt keine spezifischen Tools.

Chenot: Ich habe ja schon ein paarmal hingewiesen. Also einmal das Assessment, und es wäre total gut, wenn der KFRE-Rechner, den ich auf der Webpage habe, das ist ja lästig, du musst jetzt in der Praxis eine externe Webpage aufrufen, musst die Daten aus deiner PVS übertragen. Es wäre gut, wenn das in eine PVS reinkommen könnte. Das andere Tool, was wir sehr warm empfehlen, ist Dosing, www.dosing.de, weil die meisten Arzneimittelinformationen und Packungsbeilagen geben keine gute Information, wie man Medikation bei eingeschränkter Nierenfunktion anpasst. Und das wäre auch super, wenn man das integrieren könnte. Aber so ein Alert-System, was jetzt bei jedem Medikament anfängt rumzudengeln, das ist im Moment nicht etablierbar in Deutschland wegen, meiner Meinung nach, einem gesetzgeberischen Fehler bei Novelle des letzten Medizinproduktegesetz.

Scherer: Zumal – viele Feasibility-Studien zeigen das – die Kollegen dann irgendwann sagen: Halt mir das ab, es nervt. Vielleicht noch ein Wort zur Fortbildung, Jean: Wann können wir dich hören und wo mit einer Fortbildung zu diesem Thema? Wirst du auf dem BAM sein, wirst du auf der practica sein?

Chenot: Ob ich auf der practica sein werde, ist noch nicht geklärt. Ich bin auf jeden Fall auf dem BAM.

Scherer: Was ist der BAM, Jean? Vielleicht mal für alle? Der Bundesfortbildungskongress Allgemeinmedizin, das macht die DEGAM zusammen mit dem IHF, dem Institut für hausärztliche Fortbildung.

Chenot: Ganz genau. Da werde ich auf jeden Fall sein. Und ich habe extra die Videos gemacht, das ist, glaube ich, was Neues, was es vorher noch nicht gegeben hat, für keine DEGAM-Leitlinie, soweit ich weiß. Und das ist eine Möglichkeit, wie sich Menschen informieren können. Es gibt nicht nur Videos für Ärzte, sondern wir haben auch Videos für Patienten gemacht.

Scherer: Wunderbar. Dann hätte ich jetzt eine abschließende Frage. Herr Nößler, sind Sie noch da? Wir haben das Feld weitgehend abgesteckt. Was sagt denn Ihre Checkliste? Haben wir ein relevantes Thema vergessen?

Nößler: Ich habe zwischenzeitlich Brot gebacken, ohne Salz. Und ich bin eigentlich total happy. habe noch drei kleine Nachfragen. Sie hatten eben gesagt, dass man diesen Nieren-Risiko-Rechner idealerweise im PVS-System haben könnte. Wäre das nicht auch eine Idee, dass man so was in Arriba anbietet beispielsweise? Das haben ja viele Hausärztinnen und Hausärzte im Einsatz.

Chenot: Ich habe mit Arriba verhandelt und hätte sehr, sehr gerne, dass die Kidney Failure Risk Equation in Arriba integriert wird.

Nößler: Was noch nicht ist, kann ja noch werden.

Chenot: Weil ich finde es vernünftig, wenn alle Risiko-Tools zusammen in Arriba sind. Da bin ich absolut dafür. Die Nutzung der Kidney Failure Risk Equation kostet auch nichts, aber es muss programmiert werden und jemand dafür bezahlen. Und es muss vor allem zeitnah und schnell programmiert werden.

Nößler: Vielleicht noch mal innerlich zwei Nachfragen oder drei. Sie haben schon gesagt, SGLT2-Hemmer gibt es so eine Indikationsschwelle bei der Albuminurie ab A3, KDIGO und NICE gehen schon ab 200 mg/g in die Empfehlung beziehungsweise 20. Warum sind Sie da in Deutschland strenger?

Chenot: Also ob wir da so viel strenger sind, das würde ich gar nicht sagen. Das Problem ist, wenn Sie auf die Studien gucken, haben die Studien unterschiedliche Einschlusskriterien gewählt. Und es gab tatsächlich Studien, die als Einschlusskriterium statt 300 200 gewählt haben. Dann haben Sie auch die Empfehlung nicht ganz zu Ende gelesen. Ab einer eGFR kleiner 45, ist unabhängig von der Proteinurie, können Sie überlegen, ob Sie da ein SGLT2-Hemmer einsetzen. Und dann würde ich noch mal gerne, was mir sehr wichtig ist: Je nach Blickrichtung habe ich viel Kritik für diese Leitlinie erfahren, die Wirkung von SGLT2-Hemmern auf die Niere, die ist da. Aber ist das jetzt das Beste seit Geschnitten-Brot? Wir hatten ja mal eine Podcast-Sendung dazu. Und wenn man die absolute Effektstärke ansieht für individuelle Patienten, je niedriger ihr Risiko ist, dass sie überhaupt in die Richtung kommen, Nierenersatztherapiepflichtigkeit, umso weniger können sie von dem SGLT2-Hemmer profitieren. Und der Unterschied zwischen 100 und 200, wenn wir dann noch an Messfehlern, Messwiederholungen und Ähnliches denken – also ich würde sagen, so viel strenger ist das gar nicht. Sondern wir haben hier aus pragmatischen Gründen, weil wozu habe ich dann eine Einteilung in A1, A2, A3. Also diese ganzen Klassifikationen haben ja eigentlich nur einen Sinn. Sie sollen helfen, eine Risikostratifizierung und Entscheidungen zu treffen für therapeutische Maßnahmen. Das ist übrigens auch meine Grundkritik an der KDIGO-Einteilung überhaupt der Nierenkrankheit. Ich halte die für nicht besonders sinnvoll. In der Leitlinie kann man das sehr genau nachlesen. Ich finde, wenn Sie wissen wollen, wie intensiv Sie jemanden behandeln möchten, dann brauchen Sie unbedingt bei eingeschränkter Nierenfunktion die UACR, nehmen die Kidney Failure Risk Equation und dann haben Sie eine faire Abschätzung, wie intensiv Sie das machen sollten. Und als Faustregel – da gibt es keine Evidenz für, aber die Patienten, die in den Studien waren in den SGLT2-Hemmer auf Niere untersucht worden sind, also wenn man diese Gruppe nimmt, da haben 10 Prozent innerhalb des Beobachtungszeitraums eine Nierenersatztherapiepflichtigkeit erreicht. Und ich würde sagen, man könnte auch, wenn man wollte – dazu gibt es natürlich keine Studien – sagen, wer in der KFRE ein 10-prozentiges Risiko hat, das ist ein Superkandidat für ein SGLT2-Hemmer. Das ist aber meine persönliche Meinung. Das möchte ich hier ganz klar sagen, und das ist nicht Studien-abgedeckt.

Nößler: Und dann noch zwei Kleinigkeiten. Weil ich könnte mir vorstellen, dass Sie im Zweifel gefragt werden oder dass vor allem auch aus dem internistischen Lager diese Fragen kommen können – wir haben einerseits diese selektiven Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten, die mit sehr viel Marketing gerade beworben werden. Ich sage mal Finerenon zum Beispiel, das findet sich jetzt hier nicht wieder, das wird nicht erwähnt, und das Thema Kaliumsenker. Also wissen wir ja, KDIGO generell ein bisschen liberaler oder breiter. Vielleicht dazu noch eine Info?

Chenot: Das Finerenon oder Kerendia, wie es als Handelsname heißt, das wird vermutlich in Deutschland keine große Rolle spielen. Und die haben ein bisschen Pech gehabt. Das ist sehr spannend. Es gab nämlich vorher überhaupt keinen Hinweis darauf, dass ein Mineralokortikoid-Antagonist überhaupt sinnvoll ist bei eingeschränkter Nierenfunktion. Eigentlich ist ein Mineralokortikoid-Antagonist bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert, weil das Risiko der Hyperkaliämie steigt. Interessanterweise ist gerade in Großbritannien eine Studie fertig geworden, die untersucht hat, wenn der nicht Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist wirkt, dann wirkt vielleicht auch das ganz normale Aldosteron, der normale Aldosteron-Hemmer, das Spironolacton. Und mit Spironolacton konnte tatsächlich kein Vorteil festgestellt werden. Jetzt gehen wir mal zurück zu den Zulassungsstudien, die gemacht worden sind für das Finerenon. Die hatten das Problem, die wurden gemacht, bevor die SGLT2-Hemmer Standard of Care waren. Und jetzt sind sie in das AMNOG-Verfahren gekommen und dann haben wir gesehen, im AMNOG-Verfahren, dass nur etwa 10 Prozent der Patienten eine Standardtherapie mit einem SGLT2-Hemmer erhalten haben. So, und der ist jetzt Standard of Care. Und das ist natürlich gemein. Aber tatsächlich gibt es keine vernünftige Vergleichsgruppe zum Standard of Care. Und als die Studie gemacht worden war, war der SGLT2-Hemmer noch kein Standard of Care. Und in diesem Zusammenhang ist dann für Finerenon kein Zusatznutzen gefunden worden. Das heißt, es wird nicht zu einem hohen Preis in Deutschland auf den Markt kommen. Es wird darum hier auch nicht besonders stark gepusht. Und tatsächlich wissen wir zum Beispiel auch nicht, ob jemand, der schon SGLT2-Hemmer bekommt, ob der überhaupt noch profitiert, wenn er dazu noch das Finerenon bekommen würde. Also meine Vorhersage ist, das wird keine große Rolle spielen.

Nößler: Sehr gut. Ich hätte noch tausend Fragen, und Martin Scherer hat eingangs gesagt, bevor wir auf Record gedrückt haben, lass uns mal so eine 10-Minuten-Episode machen, wir sind jetzt bei über 50. Frage an Sie beide: Haben wir irgendeinen wichtigen Aspekt jetzt hier nicht besprochen? Wenn ich mir den Zettel anschaue der Stichpunkte, habe ich den Eindruck, dass Sie beide da das sehr brav und gut und konsequent abgearbeitet haben.

Scherer: Man muss ja auch ein bisschen an die Hörerinnen und Hörer denken. Wir können hier keine vier Stunden Fortbildung machen. Aber ich glaube, die wesentlichen Aspekte haben wir auf den Punkt gebracht. Jean, dir vielen Dank, auch für deine Arbeit als Mandatsträger für die DEGAM in dieser sehr, sehr wichtigen Leitlinie. Sag doch noch mal ein bisschen was zur Publikation der Leitlinie, wo finden wir die und zur Implementation.

Chenot: Genau. Die Leitlinie ist ja gerade Anfang des Jahres im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht worden. Da habe ich auch eine sehr schöne Anekdote zu. Ich habe eine E-Mail von einem begeisterten Kollegen an „Dr. Chemotherapie“ bekommen. Und der hat wahrscheinlich an Chenot geschrieben und da hat ihm die Rechtschreibkorrektur geholfen. Die wird im vierten Heft der ZFA erscheinen. Wir haben diese Videos gemacht. Und wir sind natürlich auf der DEGAM-Webpage bei den Leitlinien zu finden einschließlich der Videos.

Scherer: Das unterstreicht noch mal die Wichtigkeit des Themas. Jean, ich möchte dir danken. Es war eine tolle Podcast-Episode. Und ich würde sagen, Herr Nößler, wir sind ready for Cliffhanging.

Nößler: Jetzt ist nur die Frage, wer macht hier ein Cliffhanger.

Scherer: Das sind jetzt Sie, Herr Nößler, deshalb habe ich Ihnen den Ball hingespielt.

Nößler: Ich nehme diesen Impuls auf zum Thema Operationalisierung in diversen Studien zum Thema Salzrestriktion. Vielleicht gehen wir einfach mal auf die Suche.

Scherer: Wunderbar.

Nößler: Vielleicht lässt sich dazu ja was finden. Es klingt nach einem Arbeitsauftrag. Jean Chenot schüttelt vehement mit dem Kopf.

Chenot: Ich würde mir das nicht an die Beine binden. Also wir haben riesig gekämpft, weil einige 5 Gramm und einige 6 Gramm schreiben. Und dann kommen die Leute durcheinander zwischen NaCl und Natrium. Und das macht nämlich einen Unterschied in den Angaben. Und es gibt ganz viele Fehler in den Publikationen, weil die Umrechnung nicht klappt. Ich würde das nicht machen. Es ist ein unangenehmes Thema.

Nößler: Man muss sich auch mal mit unangenehmen Themen beschäftigen. Ich sage an der Stelle: Vielen lieben Dank, Jean Chenot, für diese tiefen Einblicke in den Maschinenraum CKD-Leitlinie. Ich sage vielen Dank für das wunderschöne Gespräch zwischen Martin Scherer und Jean-François Chenot. Hat mir wieder viel Spaß gemacht. Und dann sage ich: Bleiben Sie fröhlich und gesund, Sie beide.

Scherer: Alles Gute euch!

Chenot: Tschüss! Bis hoffentlich bald mal wieder!