Ersatzkassen haben Pflegedienste im Visier

STUTTGART. Die Ersatzkassen in Baden-Württemberg fordern mehr Durchgriffsrechte, um schwarze Schafe im Gesundheitswesen festnageln zu können.

Der Verband der Ersatzkassen vdek hat dazu am Freitag Ergebnisse einer Untersuchung über Fehlverhalten seit 2006 präsentiert.

Von Fehlverhalten spricht man beispielsweise bei der Abrechnung von Leistungen, die von nicht ausreichend qualifiziertem Personal erbracht wurde, bei der Abrechnung nicht erbrachter Leistungen oder bei der unzulässigen Zusammenarbeit von Leistungserbringern und Ärzten.

Die Ersatzkassen registrierten durchschnittlich 60 bis 80 Fälle pro Jahr, bei denen Fehlverhalten mit einer erheblichen "kriminellen Energie" einhergeht, erklärte Walter Scheller, Leiter der Landesvertretung des vdek, der "Ärzte Zeitung".

Die insgesamt festgestellte Schadenssumme bezifferte er etwa für das Jahr 2013 auf rund eine Million Euro. Nur etwa 300.000 Euro würden die Kassen als Folge eigener Ermittlungen zurückfordern können, berichtete Scheller.

Die durchschnittliche Schadenssumme pro Fall schwankte seit 2006 zwischen rund 3500 Euro (2009) und mehr als 16.000 Euro im Jahr 2013. Im Vorjahr verzeichneten die Ersatzkassen wieder einen durchschnittlichen Wert von knapp 8000 Euro je Fall.

Nach Angaben Schellers ist die Zahl der bei Ärzten aufgedeckten Fälle von Fehlverhalten gering, "aber es gibt sie". In "Einzelfällen", meinte der Leiter der Landesvertretung, würden sich die Ersatzkassen dabei eine bessere Kooperation mit der KV Baden-Württemberg wünschen.

Verdacht auf Fehlverhalten bei Pflegediensten

Bei der Verteilung der Rückzahlungsforderungen im ersten Quartal dieses Jahres stechen Pflegedienste heraus: 66 Prozent der Forderungen entfallen auf diese Gruppe, 23 Prozent der Summe entfällt auf Heilmittelerbringer, sieben Prozent auf (Zahn-)Ärzte, drei Prozent auf Apotheken.

Aktuell haben die Ersatzkassen mehr als zwei Prozent der landesweit 27.000 Pflegedienste wegen des Verdachts auf Fehlverhalten auf dem Kieker. Bei den Heilmittelerbringern sind es lediglich 0,5 Prozent, bei den Apotheken beträgt der Anteil sogar nur rund 0,25 Prozent.

Der hohe Anteil an Verdachtsfällen bei Pflegediensten sei nicht neu, bereits seit 2010 steige die Anzahl der bearbeiteten Fälle von Fehlverhalten kontinuierlich, heißt es.

Vor diesem Hintergrund fordert der vdek vom Gesetzgeber, im Sozialgesetzbuch XI eine Rechtsgrundlage für "anlassbezogene Abrechnungsprüfungen" durch den Medizinischen Dienst zu schaffen. Zudem seien mehr "Durchgriffsrechte" nötig, sodass Anbieter notfalls auch von der Versorgung ausgeschlossen werden können.

Kassen hätten Pflegediensten in der Vergangenheit bereits Kündigungen ausgesprochen. Diese seien von Sozialgerichten kassiert worden - mit der Begründung, dem Pflegedienst-Inhaber werde so die Lebensgrundlage entzogen.

Dagegen fordert Scheller, überführte Betrüger müssten notfalls auch mit langjährigem Berufsverbot belegt werden können. Er beziffert die Zahl der in Frage stehenden Fälle auf "fünf bis acht pro Jahr". (fst)