GBA beschließt Neuregelungen

BERLIN. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat Neuregelungen zu Mindestmengen beschlossen. Künftig muss der Krankenhausträger gegenüber den Krankenkassen jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr voraussichtlich erreicht wird, ansonsten besteht kein Vergütungsanspruch. Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt nach Auffassung des GBA vor, wenn das Krankenhaus im vorangegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge erreicht hat.

"Bislang war die Einführung von Mindestmengen an den Nachweis einer Abhängigkeit der Behandlungsqualität von der erbrachten Leistungsmenge ‚in besonderem Maße‘ gebunden. Die Unschärfe dieser Vorgabe hat zu zahlreichen Gerichtsprozessen geführt und die Einführung von Mindestmengen faktisch lahmgelegt", sagt das unparteiische Mitglied des GBA, Dr. Regina Klakow-Franck.

Der Gesetzgeber habe mit der Verabschiedung des Krankenhausstrukturgesetzes die umstrittene Formulierung "in besonderem Maße" gestrichen und den GBA beauftragt, Näheres zur Auswahl einer planbaren Leistung sowie zur Festlegung der Höhe einer Mindestmenge zu regeln.

Auf Basis der Neuregelungen könnten im nächsten Jahr die Beratungen zu konkreten Mindestmengen wieder aufgenommen werden, so Klakow-Franck. Neu festgelegte Mindestmengen sollen künftig zeitnah wissenschaftlich evaluiert werden.

Die wesentlichen Neuerungen:

• Damit eine bundesweit einheitliche Erfassung der erbrachten Leistung sichergestellt ist, werden Vorgaben zur Zählweise und zur zeitlichen Zuordnung getroffen.
• Ein Krankenhaus darf dann mindestmengengebundene Leistungen erbringen, wenn die Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr aufgrund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird. Der Krankenhausträger muss diese Prognose gegenüber den Krankenkassen darlegen.
• Die Mindestmengenregelungen sollen nun detailliert Inhalte, Form und Fristen der Prognosedarlegung sowie die Prüfung der Prognose durch die Krankenkassen regeln. Das gilt auch für Ausnahmen und Übergangsregelungen.
• Eine Klinik darf nur ausnahmsweise eine Leistung mit entsprechendem Vergütungsanspruch erbringen, wenn sie die Leistung erstmalig oder erneut erbringen will oder wenn der GBA für die Leistung den Ausnahmetatbestand "Hohe Qualität" vorgesehen hat und das Krankenhaus entsprechende Nachweise vorlegen kann.
• Für den Fall, dass für eine Leistung eine Mindestmenge neu festgelegt, erhöht oder ein Arztbezug für die Bemessung eingeführt wird, soll eine Übergangsfrist in der Regel von zwölf, jedoch maximal 24 Monaten gelten. In diesem Zeitraum muss die Mindestmenge nicht in voller Höhe erbracht werden.

Details zur Festlegung und Überarbeitung von Mindestmengen werden in einer Ergänzung zur Verfahrensordnung festgehalten.

Hier wird unter anderem geklärt:

1. Wer ist berechtigt, einen Antrag zur Festlegung oder Überarbeitung einer Mindestmenge zu stellen? Genannt werden unter anderem der Vorsitzende des GBA-Unterausschusses Qualitätssicherung, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der GKV-Spitzenverband und sofern ihre Belange berührt sind, die KBV und die KZBV. Über den Antrag entscheidet das Plenum des GBA.
2. Wann ist eine Leistung "mindestmengenfähig" und wie stellt der GBA die Planbarkeit und die Abhängigkeit der Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen fest? Hier setzt der GBA zum Beispiel voraus, dass eine Studienlage besteht, die auf einen wahrscheinlichen Zusammenhang zwischen Behandlungsmenge und Ergebnisqualität der Leistung hinweist.
3. Wie legt der GBA die Höhe und den Bezug von Mindestmengen fest? Der Bezugspunkt ist entweder der Arzt, der Klinikstandort oder eine Kombination aus beiden. So heißt es in der Verfahrensordnung: Eine nur auf den Arzt bezogene Mindestmenge kann festgelegt werden, wenn vorrangig dessen Qualifikation und Erfahrung für die Qualität des Behandlungsergebnisses maßgeblich sind. Eine auf den Standort bezogene Mindestmenge kann festgelegt werden, wenn die interdisziplinäre Versorgung der Patienten im Team für die Behandlungsqualität ausschlaggebend ist.

Die Regelungen sollen die Verfahren zur Festlegung von Leistungen, für die Mindestmengen gelten, sowie deren Höhe, nachvollziehbar und transparent machen.