Hirntod-Diagnostik mit Problemen?

MÜNCHEN. In Deutschland gibt es offenbar hin und wieder Regelverletzungen bei der Hirntoddiagnostik vor der postmortalen Organspende. In den vergangenen drei Jahren habe es insgesamt zehn Abweichungen gegeben, sagte der Interimsvorstand der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO), Dr. Rainer Hess, der Nachrichtenagentur dpa.

Hess bestätigte damit teilweise einen Bericht der "Süddeutschen Zeitung" vom Dienstag. Danach soll es unter anderem zwischen Anfang 2011 und Anfang 2013 in Bayern und Nordrhein-Westfalen insgesamt acht Fälle von Fehlern bei der Diagnostik des Hirntods gegeben haben. Die Feststellung ist obligatorisch vor der Leichenspende.

In zwei Fällen ist es nach Angaben der DSO von Dienstagabend "zu einer Organentnahme nach formal fehlerhafter Hirntoddiagnostik" gekommen. Beide Fälle seien der Staatsanwaltschaft gemeldet worden. "In den anderen Fällen hat das Kontrollsystem funktioniert", sagte Hess dazu.

In keinem Fall habe es aber eine Organentnahme bei Lebenden gegeben. Hess trat dem Vorwurf entgegen, die Hirntoddiagnostik sei hierzulande häufig fehlerhaft. "Ich weise den Generalverdacht über falsche Todesfeststellungen mit Nachdruck zurück."

Einer der beiden genannten Fälle mit Organentnahme könnte der jenes Kleinkindes sein, über den die "Süddeutsche" berichtet hatte. Dem Kind sollen "vor wenigen Jahren" in "Norddeutschland" Organe entnommen worden sein, obwohl der Hirntod nicht korrekt diagnostiziert wurde. Die "Süddeutsche Zeitung" beruft sich bei der Schilderung auf "interne Unterlagen" nicht näher benannten Ursprungs.

Das Problem bei Kindern: Für sie gelten adjustierte Vorgaben zur Hirntodfeststellung. Nach Ziffer 4 der einschlägigen Richtlinie der Bundesärztekammer (BÄK) müssen bei Säuglingen und Kleinkindern (29. bis 730. Lebenstag) mindestens 24 Stunden zwischen den Untersuchungen liegen. Bei unreifen Frühgeborenen muss die Beobachtungszeit sogar mindestens 72 Stunden betragen.

Womöglich hatten die diagnostizierenden Ärzte - es müssen immer zwei in der Intensivmedizin qualifizierte Untersucher sein sein - in diesem Fall die üblichen Regeln für Erwachsene (Ziffer 3.1) angewandt.

Danach gilt für die primäre Hirnschädigung ein Zeitabstand von mindestens zwölf Stunden, wenn alternativ keine ergänzenden Untersuchungen durchgeführt werden können. Allerdings ist diese Kasuistik nicht bestätigt. Die DSO bestätigte am Dienstagabend lediglich, dass in einem Fall "die Untersuchungszeiten nicht korrekt eingehalten worden" sind.

In dem zweiten genannten Fall mit einer anschließenden Entnahmeoperation soll laut DSO eines der vier Hirntodprotokolle gefehlt haben. Details gab die Organisation jedoch nicht bekannt. Beide Male sei die Staatsanwaltschaft eingeschaltet worden. Es sei anschließend "zweifelsfrei bestätigt" worden, dass beide Spender hirntot waren.

Bei einem weiteren Vorfall soll laut "Süddeutscher Zeitung" Ende 2012 bei einem gestorbenen Mann in einem "Bezirkskrankenhaus" eine Hirntoddiagnostik bei laufender Sufentanil-Gabe durchgeführt worden sein. Der zuständige DSO-Koordinator soll den Fehler noch rechtzeitig erkannt haben, so dass die Organentnahme schließlich abgesagt wurde.

Ebenfalls Ende 2012 soll in einem "süddeutschen Uniklinikum" der Hirntod ohne den nach der einschlägigen Richtlinie obligaten Apnoetest festgestellt worden sein. Diese beiden Fälle sind jedoch nicht bestätigt. Laut DSO wurden die Untersuchungen nach Intervention der Koordinatoren jedoch wiederholt, oder es wurde von einer Organentnahme abgesehen.

Die Prüfung des Atemstillstands ist verpflichtend (Ziffer 2.7 der BÄK-Richtlinie).Zahlreiche Fachgesellschaften der Neurologen hatten im Sommer 2012 erneut betont, dass "die Überprüfung des Atemantriebs zum Nachweis aller Ausfallsbefunde des Gehirns unerlässlich" ist.

Ebenso verpflichtend muss die Lichtstarre beider Pupillen nachgewiesen werden, sowie die Bewusstlosigkeit und eine Hirnstamm-Areflexie - anhand fehlender kornealer, okulozephaler, pharyngealer, trachealer Reflexe und eines fehlenden Schmerzreizes des N. trigeminus.

Die Irreversibilität der Hirnschädigung kann entweder über den Zeitabstand zwischen den zwei Untersuchungen oder mittels Null-Linien-EEG, fehlende evozierte Potentiale und einen zerebralen Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.

Und grundsätzlich kommen ohnehin nur akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung als Voraussetzung für einen Hirntod in Betracht. Die untersuchenden Ärzte müssen zudem Intoxikationen ebenso ausschließen, wie zerebrale Einflüsse von Medikamenten, neuromuskuläre Blockaden, Unterkühlungen, Schockzustände oder andere Erkrankungen, die eine Ursache für den Ausfall der Hirnfunktion sein könnten, etwa systemische Entzündungsprozesse.

Dass es offenbar eines Repetitoriums zu den Vorgaben bei der Hirntoddiagnostik braucht, ist ob der Vorgaben in der Intensivmedizin wohl auch kein Geheimnis. Vor allem kleinere Entnahmekrankenhäuser können nicht immer die ärztliche Expertise zur Hirntoddiagnostik trainieren, wie es an großen Zentren usus ist.

Bereits vor acht Jahren berichtete das "Deutsche Ärzteblatt" über eine interne DSO-Studie, wonach das regionale DSO-Team für Niedersachsen (Region Nord) in 21 von rund 50 Fällen die Hirntoddiagnostik nicht sicher reproduzieren konnte (Dtsch Arztebl 2006; 103(19): A-1270). Der Hirntod sei in diesen Fällen womöglich falsch vermutet oder nicht exakt nach den Richtlinien festgestellt worden.

Diese Situation könnte sich jedoch in Zukunft etwas verbessern. Bereits im Sommer 2012, kurz nach dem Bekanntwerden der Allokationsskandale, kündigte die BÄK eine Überarbeitung ihrer einschlägigen Transplantationsrichtlinien an - allen voran jener zur Hirntoddiagnostik. (nös)