Neues EBM-Kapitel zur ambulanten Intensivpflege

Berlin. Der Bewertungsausschuss hat in seiner jüngsten Sitzung erste Gebührenordnungspositionen zur Abrechnung außerklinischer Intensivpflegeleistungen beschlossen. Der neue EBM-Abschnitt 37.7 („Außerklinische Intensivpflege gemäß AKI-RL“) beinhaltet demnach neun GOP, von denen sechs (zur Potenzialerhebung bei künstlich beatmeten Patienten) bereits ab 1. Dezember dieses Jahres, die drei übrigen (Intensivpflege-Verordnung, -Koordination, -Fallkonferenz) ab 1. Januar 2023 berechnet werden dürfen.

Anlass des Beschlusses ist der mit dem Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz Ende 2020 eigens für „Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege“ geschaffene „Anspruch auf außerklinische Intensivpflege“ (§37c SGB V). Die zur konkreten Umsetzung erforderliche Richtlinie („AKI-RL“) hatte der G-BA im November vorigen Jahres verabschiedet. Die neuen EBM-Ziffern (ab 1. Dezember) im Einzelnen:

GOP 37700 zur Ermittlung der Möglichkeit bei beatmeten oder trachealkanülierten Patienten, die Beatmungszeit zu verringern oder ganz auszusetzen (Weaning, Dekanülierung) gemäß § 5 („Potenzialerhebung“) der Richtlinie zur außerklinischen Intensivpflege. Dauer mindestens 20 Minuten, im persönlichen Kontakt oder auch per Videosprechstunde, einmal im Behandlungsfall aber höchstens zweimal im Krankheitsfall; 257 Punkte. Ein dritter Ansatz im Krankheitsfall ist zulässig, setzt aber eine ausführliche Begründung der medizinischen Notwendigkeit voraus.

GOP 37701 Zuschlag zur GOP 37700, wenn die Potenzialherhebung im Hausbesuch (GOP 01410) oder Mitbesuch (01413) erfolgt. Zu den geforderten 20 Minuten Kontaktzeit der Grundziffer 37700 müssen weitere volle 10 Minuten hinzukommen. Der Zuschlag kann bis zu dreimal im Behandlungsfall berechnet werden und bringt 128 Punkte.

GOP 37704 Zuschlag zur GOP 37700, wenn eine Schluckendoskopie durchgeführt wird. Zum obligatorischen Leistungsinhalt gehört die Patienteninformation „zur Untersuchung in angemessenem Zeitabstand vor dem Eingriff“ sowie die Information zum Ablauf der Eingriffs-Vorbereitungen; 294 Punkte.

GOP 37705 Zuschlag zur GOP 37700, wenn im Zuge der Potenzialerhebung der Säurebasenhaushalt bestimmt und der Gasdruck im Blut gemessen wird (Blutgasanalyse); 84 Punkte.

GOP 37706 Zur Potenzialerhebung sind laut Sozialgesetzbuch V „auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen oder Ärzte oder nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser berechtigt; sie nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil.“ Für diese Leistungserbringer wird mit der GOP 37706 eine Grundpauschale „im Zusammenhang mit der GOP 37700“ sowie nach dem Vorbild der Grundpauschale II für ermächtigte Ärzte und Kliniken (GOP 01321) in den Abschnitt 37.7 aufgenommen. Obligatorischer Leistungsinhalt ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt oder ein Kontakt per Videosprechstunde; einmal im Behandlungsfall, 159 Punkte.

GOP 37714 Pauschale für die konsiliarische Erörterung und Beurteilung medizinischer Fragestellungen im Rahmen der Potenzialerhebung oder zur Prüfung einer Therapieoptimierung. Einmal im Behandlungsfall, 106 Punkte. Diese Pauschale ist im Arztfall jedoch nicht neben Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale berechnungsfähig, sowie am Behandlungstag nicht neben den GOP 01671 („Telekonsiliarische Beurteilung“) und 37314 (Beratung durch Palliativmediziner).

Die Positionen zur Potenzialerhebung 37700, 37701, 37704, 37705 und 37706 können nur von Ärztinnen und Ärzten mit KV-Genehmigung abgerechnet werden. Die Genehmigungsvoraussetzungen sind in Paragraf 8 Abs. 1 der AKI-Richtlinie aufgeführt (u.a. Intensivmediziner, Pneumologen, Anästhesisten sowie Fachärzte mit einschlägiger Erfahrung in prolongierter Beatmungsentwöhnung).

Die Konsiliarleistung nach GOP 37714 darf darüber hinaus unter anderem auch von Allgemeinmedizinern erbracht werden, die eine KV-Genehmigung zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege haben.

Zur allgemeinen Verordnung und Koordination der außerklinischen Intensivpflege wurden drei weitere GOP mit Wirkung ab 1. Januar 2023 beschlossen. Sie können von allen zur Potenzialerhebung beatmeter Patienten berechtigten Leistungserbringer angesetzt werden sowie zudem auch von u.a. Pädiatern, Anästhesisten, Neurologen und Intensivmedizinern und Allgemeinmedizinern mit KV-Verordnungserlaubnis (außer die Fallkonferenz nach GOP 37720 – dazu benötigen Hausärzte keiner KV-Genehmigung zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege):

GOP 37710 für die Verordnung außerklinischer Intensivpflege im persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt; Dauer mindestens 10 Minuten; 167 Punkte, maximal dreimal im Krankheitsfall.

Bei beatmeten oder trachealkanülierten Versicherten kann die GOP 37710 nur dann angesetzt werden, wenn zuvor eine Potenzialerhebung „im Rahmen des Entlassmanagements oder nach der GOP 37700“ erbracht wurde, wie es in der Anmerkung heißt. Die Erhebung darf zum Zeitpunkt der Intensivpflege-Verordnung nicht älter als drei Monate, bei Patienten, die dauerhaft künstlich zu beatmen sind, nicht älter als sechs Monate sein.

GOP 37711 als Zuschlag zur Versicherten- oder Grundpauschale für denjenigen Arzt, der die außerklinische Intensivpflege verordnet und deshalb auch koordiniert sowie dafür verantwortlich ist, bei beatmeten Patienten rechtzeitig die Potenzialerhebung einzuleiten (so § 12 Abs.1 der Richtlinie); einmal im Behandlungsfall, 275 Punkte.

GOP 37720 für die Fallbesprechung aller an der medizinischen Behandlungspflege beteiligten medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Leistungserbringer sowie Angehörigen. Die GOP ist bis zu acht mal im Krankheitsfall berechnungsfähig und bringt 86 Punkte. Die Fallkonferenz kann auch telefonisch oder als Videositzung stattfinden.

Zum Jahreswechsel wird außerdem die Leistungslegende der neuen Konsiliarpauschale 37714 (s.o.) ergänzt um die kollegiale Expertise zur Verordnung der Intensivpflege. Die Vergütung sämtlicher hier genannten neuen GOP erfolgt zunächst außerbudgetär. (cw)