Pfusch bei Piercing & Co.: Wer zahlt?

Gesetzeskonformes Vorgehen und gesellschaftliche Probleme bei "§52"-Konstellationen"

Die Ausage im Artikel der Ärzte Zeitung (Print), Augabe 172 vom Dienstag 27. September 2011 unter dem Titel "Wer zahlt bei Komplikationen nach einem Piercing", von Dr. Frank A. Stebner, Fachanwalt für Medizinrecht in Salzgitter, erscheint mir problematisch und auch aus forenischer Sicht potenziell haftungsrechtlich riskant für Ärzte in der ambulanten und stationären Versorgung.

In dem Artikel wird der Frage nachgegangen, ob der Arzt die Versichertenkarte aufgrund der gesetzlichen Regelung, § 52 SGB V >Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden< annehmen darf? Die problematische Antwort in dem Artikel lautet, dass Ärzte auf der sicheren Seite seien, wenn Folgebehandlung bei Schönheits-Ops, z.B. nach Piercing, zunächst mit den Patienten privat abgerechnet würden und eben nicht per Versichertenkarte. Alternativ dazu sollte man sich eine schriftliche Entscheidung der Kasse vor der Behandlung durch die Patienten vorlegen lassen, damit die Behandlung per Versichertenkarte abgerechnet werden kann.

Nach § 52 Abs. 2 SGB V hat die K r a n k e n k a s s e (Hervorhebung durch den Verfasser im vorliegenden Text) die Versicherten immer dann in angemessener Höhe an den Behandlungs- und VerordnungskKosten zu beteiligen, wenn diese durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme (Kontext, § 1 SGB V "Solidarität und Eigenverantwortung": ...Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich...") erkranken. Die Spitzenverbände der GKV haben festgelegt, dass in diesen Fällen Krankengeld oberhalb der Pfändungsfreigrenze zu versagen bzw. zurückzufordern ist. Nach der Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, wie in dem Artikel zitiert, sollen nach Paragraf 3 Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen „bei kosmetischen und anderen Operationen o h n e (Hervorhebung durch den Verfasser im vorliegenden Text) krankheitsbedingten Hintergrund und o h n e (Hervorhebung durch den Verfasser im vorliegenden Text) Komplikationen“ nicht erfolgen. D.h. es wäre aber im Umkehrschluss haftungsrechtlich sicher sehr problematisch, GKV-Versicherten die AU und Therapie auf Versichertenkarte zu verweigern, wenn es nach einem ursprünglich nicht medizinischen Eingriff, wie etwa Piercing, dann tatsächlich zu Komplikationen mit zwingender medizinischer Therapieindikation gekommen sein sollte, wie etwa sekundäre Wundinfektionen etc.

Mit dem § 52 SGB V wurde im Zuge des Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG), mutmasslich aus politischen Gründen die Eigenverantwortung der Versicherten mehr in den Vordegrund gestellt (taktische Absichten im Vorwahljahr 2008?). In der öffentlichen Diskussion setzte sich nach seinem Inkraftsetzen am 01.07.2008 die Bezeichnung >Petzparagraph< durch, der in der Ärzteschaft als „Generalangriff auf die ärztliche Schweigepflicht“ interpretiert worden ist.

Denn gemäß § 294a Abs. 2 SGB V (>Mitteilung von Krankheitsursachen und drittverursachten Gesundheitsschäden<) sind Ärzte gesetzlich lediglich verpflichtet, gegenüber den Krankenkassen das Vorliegen von "§52"-Konstellationen" zu melden (ärztliche Melde-/"Petz-" Pflicht von Ärzten in der ambulanten und stationären Versorgung). Das weitere Vorgehen obliegt dann den Kassen. Im SBG V steht tatsächlich n i c h t s (Hervorhebung durch den Verfasser im vorliegenden Text) davon, dass in der ärztlichen Versorgung entschieden werden muss, was in welcher Beteiligungshöhe von welchen "Patienten in §52"-Konstellationen" zu leisten ist; das ist Aufgabe der Krankenkassen, Ärzte müssen dazu nur melden ("petzen"), wenn der V.a. eine §52"-Konstellation" besteht.

Das Grundproblem bei "§52"-Konstellationen" ist nach Auffassung der Bundesärztekammer aber, dass gar nicht operationalisiert ist, wann die gesetzliche Meldepflicht einsetzt. Wo beginnt denn Selbstverschulden einer Krankheit und wo höre sie schließlich auf? Was sich heute auf Piercings, Tattoos und Schönheitsoperation beziehe, könne morgen sc

Abrechnung über die Krankenkasse mit Meldung der Komplikationsursache

Herr Dr. Stebner liegt falsch. Herr Dr. Luttenberger hat vollkommen recht. Der Gesetzeswortlaut ist insoweit eindeutig. Nur die Krankenkasse, nicht der Leistungserbringer kann den Versicherten an den Kosten beteiligen. Abzurechnen ist also ganz normal über die Krankenkasse. Wenn Komplikationen zur Arbeitsunfähigkeit führen ist auch eine AU-Bescheinigung auszustellen (die Richtlinie des GBA nimmt nur Ops ohne krankheitsbedingten Hintergrund und [!] ohne Komplikationen hiervon aus).

Damit die Krankenkasse dann die Kosten ganz oder zum Teil von den Versicherten zurückholen kann, muss sie natürlich erst einmal davon erfahren, dass diese auf Komplkationen in der Folge nicht medizinisch indizierter Maßnahmen zurückzuführen sind. Hierfür sieht § 294a Abs. 2 SGB V daher eine entsprechende Meldepflicht der Ärzte und Krankenhäuser gegenüber den Krankenkassen vor. Der Patient ist hierüber zuvor zu informieren. Wenn er diese Meldung vermeiden möchte, dann kann er privat bezahlen. Wenn er sie akzeptiert, dann hat der Arzt "normal" (von der ergänzenden Meldung abgesehen) über die Kasse abrechnen.

Ein u.U. kompliziertes Verfahren (zumal die konkreten Meldewege von den Vertragsärzten zu den Kassen nicht ganz klar sind), welches man evtl. rechtspolitisch kritisieren kann, das aber geltendem Recht entspricht.

Vorleistung durch KK

Ich würde den Gesetzestext so verstehen, daß über die Krankenkasse abgerechnet werden darf. Die Krankenkasse muß dann, dem Text des Paragrafen entsprechend, den Patienten an den Kosten beteiligen. Die Ärzte sind lediglich verpflichtet zu codieren, daß es sich um eine Folgebehandlung aufgrund eines ästhetischen Eingriffes etc. handelt.