Frist von 2012 läuft aus
Regressbescheide richtig anfechten
Vor Weihnachten bekommen viele Ärzte Post von den Prüfgremien. Der Grund: Die Frist für die Arzneiregresse aus dem Jahr 2012 läuft aus. Eine Fachanwältin für Medizinrecht erklärt, worauf beim Widerspruch geachtet werden muss.
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Bevor der Regresshammer erstmals fällt, haben Ärzte einen Anspruch auf Beratung.
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HEIDELBERG. Alle Jahre wieder hagelt es kurz vor Weihnachten Regressbescheide. Viele Ärzte haben in den letzten Wochen bereits ein Schreiben der Prüfgremien erhalten, mit dem eine Richtgrößenprüfung für die Arzneimittelverordnungen im Jahr 2012 angekündigt wurde.
Mit dem zugehörigen Regressbescheid ist in diesen Tagen zu rechnen.
Denn Regresse müssen innerhalb einer Frist von zwei Jahren seit Ablauf des Verordnungszeitraums festgesetzt werden - für den Verordnungszeitraum 2012 also bis spätestens 31. Dezember 2104. Erhält der Arzt einen Regressbescheid erst im Januar 2015 oder später, so kann er sich auf Verjährung berufen.
Die 25-Prozent-Marke geknackt?
Die Regeln des Widerspruchs
Nur einen Monat haben Vertragsärzte Zeit, um Widerspruch gegen einen Regressbescheid einzulegen.
Um eine Stellungnahme werden sie jedoch erst anschließend von der Prüfstelle gebeten. Sodass genug Zeit bleibt, um die im Prüfbescheid angegebenen Verordnungsdaten genau zu prüfen und mit der Praxis-EDV abzugleichen.
Wenn und soweit Ärzte im Jahr 2012 ihr individuelles Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent überschritten haben, sieht der Gesetzgeber die Einleitung einer Richtgrößenprüfung vor.
Das Richtgrößenbudget errechnet sich nach der Anzahl der Behandlungsfälle (aufgegliedert nach Mitgliedern und Familienangehörigen einerseits sowie Rentnern andererseits), multipliziert mit der jeweils für Mitglieder und Rentner gültigen Richtgröße der Facharztgruppe.
Ein Regress droht allerdings grundsätzlich nur dann, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten ist. In diesem Fall ist der Arzt jedoch gut beraten, innerhalb der Monatsfrist Widerspruch einzulegen und sodann den Bescheid sorgfältig zu prüfen.
Zu überprüfen sind sowohl die beigefügte Arzneimittelstatistik als auch die Verordnungslisten bzw. die behaupteten Verordnungskosten.
Die Praxissoftware kann hier helfen, sie sollte eine Übersicht der veranlassten Verordnungskosten und damit einen Vergleich mit den von der Prüfungsstelle behaupteten Verordnungskosten ermöglichen.
Aber auch die Fallzahlen sollten auf Übereinstimmung mit den eigenen Daten überprüft werden.
Erst wenn der Arzt sicher ist, dass die behaupteten Verordnungskosten und Zahlen überhaupt zutreffend sind (was keinesfalls immer der Fall ist), muss weiter untersucht werden, weshalb der Arzt die Richtgrößen nicht einhalten konnte.
Wichtig ist deshalb, dass der Arzt eingehend prüft, ob sämtliche Praxisbesonderheiten, die bereits im Vorfeld aufgrund bestimmter Indikationen oder Wirkstoffe anzuerkennen sind, bei den Berechnungen der Prüfungsstelle auch tatsächlich Berücksichtigung gefunden haben.
Die Anerkennung von Indikationen und Wirkstoffen ist allerdings für die Ärzte oft intransparent und nicht nachvollziehbar: So kann es durchaus sein, dass bestimmte Wirkstoffe/Indikationen im Vorjahr noch als Praxisbesonderheit herausgerechnet wurden, im Nachfolgejahr hingegen nicht mehr.
Auch die Reduzierung der Richtgrößen führt zu einer Verringerung der individuellen Richtgrößenbudgets und damit zu einer größeren Gefahr der Überschreitung, wenn nicht zugleich weitere Wirkstoffe als Praxisbesonderheiten anerkannt werden.
Schließlich ist zu prüfen, ob Patienten, die in Hausarztverträgen oder sonstigen Direktverträgen eingeschrieben sind, ebenfalls in die Verordnungskosten eingerechnet wurden und ob dies den vertraglichen Vereinbarungen mit den Kassen entspricht.
Auch der Beratung widersprechen
Seit einer Änderung des Paragrafen 106 SBG V darf bei erstmaliger Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent aber ohnehin noch kein Regress festgesetzt werden. Vielmehr hat zuerst eine individuelle Beratung zu erfolgen.
Ein Regress darf sodann erst für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden.
Dies bedeutet für die aktuelle Richtgrößenprüfung, dass der Arzt im Falle der erstmaligen Überschreitung seines Richtgrößenbudgets im Jahre 2012 und einer entsprechenden Beratung im Dezember 2014 erst für den Zeitraum ab Januar 2015 auf das Verordnungsverhalten reagieren muss.
Aber auch die Beratung kann und sollte im Zweifel mit Widerspruch angegriffen werden. Denn wenn die von der Prüfungsstelle behauptete Überschreitung der Richtgrößen tatsächlich gar nicht vorlag, dann hätte auch keine Beratung erfolgen dürfen.
Ein Regress darf aber erst festgesetzt werden, nachdem der Arzt erstmalig in rechtlich zulässiger Weise beraten wurde! Es empfiehlt sich daher, selbst den Bescheid, der nur eine Beratung ausspricht, mit Widerspruch anzugreifen.
Denn die Beratung ist die "gelbe Karte" und gesetzliche Voraussetzung für einen späteren Regress.
Beate Bahner ist Fachanwältin für Medizinrecht in Heidelberg.
