Wann kann der Zulassungsausschuss stilllegen?

BONN. Nach der geplanten Neufassung des Paragrafen 103 Abs. 3a SGB V soll der Zulassungsausschuss einen Antrag auf Ausschreibung eines Vertragsarztsitzes zur Nachbesetzung ablehnen, wenn die Nachbesetzung "aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist".

Für jede Praxis, die eine Nachbesetzung plant oder bei der diese aus unvorhersehbaren Gründen, zum Beipsiel wegen des Todes eines Vertragsarztes, erforderlich wird, fragt man sich, wie dieses Kriterium der "entgegenstehenden Versorgungsgründe" zu verstehen ist.

Allein die Tatsache, dass der jeweilige Planungsbereich für Neuzulassungen gesperrt ist, führt noch nicht automatisch dazu, dass Versorgungsgründe der Nachbesetzung entgegenstehen.

Dies ergibt sich daraus, dass das Nachbesetzungsverfahren ohnehin nur in gesperrten Planungsbereichen durchzuführen ist.

Wenn also die Tatsache der bedarfsplanungsrechtlichen Überversorgung stets zur Ablehnung des Ausschreibungsantrages führen würde, hätte der Gesetzgeber nicht das Kriterium der einzelfallbezogenen Versorgungssituation und eine Ermessensentscheidung des Zulassungsausschusses vorsehen müssen.

Überversorgungsgrad entscheidet

Der Rat der Sachverständigen im Gesundheitswesen hat in seinem Gutachten 2014 bekanntlich eine Regelung vorgeschlagen, wonach die Zulassungsausschüsse bei einem Versorgungsgrad von mehr als 200 Prozent einen Nachbesetzungsantrag zwingend ablehnen müssten.

Diese Empfehlung hat der Gesetzgeber (bisher) nicht übernommen. Einige Juristen haben deshalb die Auffassung geäußert, es werde alles beim Alten bleiben und die Zulassungsausschüsse werden auch von der zukünftigen "Soll-Vorschrift" kaum Gebrauch machen.

Eine solche Erwartung könnte sich aber als kurzsichtig erweisen: Wenn der Gesetzgeber den Abbau der Überversorgung will und die Selbstverwaltung diesen Willen nicht umsetzt, könnte mit der nächsten Gesetzesänderung die "Muss-Regelung" kommen.

Dies wissen auch die Zulassungsausschüsse. Ab einem Versorgungsgrad von 200 Prozent besteht für jede Praxis also ein deutlich gesteigertes Risiko, dass die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens abgelehnt wird.

Vorsicht bei geringen Fallzahlen

Im Bereich eines Versorgungsgrades zwischen 110 und 200 Prozent wird es nach der bisherigen Praxis der Zulassungsausschüsse darauf ankommen, wie "versorgungsrelevant" die jeweilige Praxis ist. Wird eine deutlich unterdurchschnittliche Fallzahl behandelt, so spricht dies dafür, dass der Vertragsarztsitz aus Versorgungsgründen nicht erforderlich sein könnte.

Diesen Gedanken verfolgen die Zulassungsgremien nämlich bereits seit Jahren in den Verfahren, in denen eine Zulassung im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages wegen geringfügiger Tätigkeit entzogen werden soll oder in Nachbesetzungsverfahren, in denen nur ein hälftiger Versorgungsauftrag ausgeschrieben werden soll.

In einigen KV-Bezirken hat sich hier als "Aufgreifkriterium" eine Fallzahl von 25 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe herausgebildet. Liegt der Umfang der eigenen Praxis niedriger, so besteht wiederum eine deutlich erhöhte Gefahr der Ablehnung des Ausschreibungsantrages.

Wer übernimmt die Patienten?

Letztlich kommt es dann im Einzelfall aber maßgeblich darauf an, ob die anderen im Einzugsgebiet der Praxis niedergelassenen Vertragsärzte bereit und in der Lage sind, die Patienten des betroffenen Arztes zu übernehmen.

Dieser Aspekt wird auch etwa vom Sozialgericht Nürnberg (Az.: S 1 KA 64/13) in einer ersten Entscheidung zu diesem Themenkomplex betont.

Wenn also zum Beispiel alle Hausärzte eines Planungsbereiches erklären, die Patienten des betroffenen Arztes nicht übernehmen zu können, so stehen Versorgungsgründe der Ablehnung des Antrages entgegen. Der Zulassungsausschuss muss dann die Nachbesetzung vornehmen.

Hier zeigt sich wieder einmal, wie wichtig die regionale Zusammenarbeit und der Meinungsaustausch zum Beispiel in Ärztenetzen sind.

Ein weiteres, wichtiges Frühwarnsystem ergibt sich aus dem Bedarfsplan für den jeweiligen KV-Bezirk. Man kann hierin nachlesen, welcher Versorgungsgrad für die eigene Fachgruppe im Planungsbereich besteht. So sieht der Bedarfsplan für Berlin zum Beispiel 19,8 Ärzte für physikalische und rehabilitative Medizin vor, zugelassen sind aber 71, es besteht ein Versorgungsgrad von 361,5 Prozent.

Besonders Internisten sind betroffen

Gerade für fachärztliche Internisten ist ein solcher Blick in den Bedarfsplan wichtig, da dies im Bundesdurchschnitt die Fachgruppe mit dem höchsten Versorgungsgrad ist. Allein in Hannover praktizieren 104 fachärztliche Internisten mehr, als der Bedarfsplan dies vorsieht.

Bei den Internisten und Chirurgen (der bundesweit am zweithäufigsten betroffenen Fachgruppe) beruht dieses Phänomen auf der nicht nach Facharztbezeichnungen differenzierenden Bedarfsplanung.

Da die Patienten eines Kardiologen aber nicht vom Gastroenterologen weiterversorgt werden können, kommt es für die Erforderlichkeit des Vertragsarztsitzes auf die Anzahl der Praxen mit der jeweiligen Subspezialisierung an.

In vielen Fällen wird man bei einer solchen Analyse der regionalen Versorgungssituation nebst Blick in den Bedarfsplan erkennen, dass die Gefahr der Einziehung des Vertragsarztsitzes gering ist.

Wenn man allerdings in einem deutlich überversorgten Planungsbereich arbeitet und Indizien dafür vorliegen, dass andere Kollegen bereit wären, die eigenen Patienten zu übernehmen, so sollte man sich absichern, wenn man plant, den Vertragsarztsitz auszuschreiben.

Zusicherung bei KV einholen

Man kann hierbei von dem rechtlichen Institut der Zusicherung nach Paragraf 34 SGB X Gebrauch machen. Man richtet hierbei eine Voranfrage an den Zulassungsausschuss, ob er beabsichtigt, den Antrag auf Nachbesetzung aus Versorgungsgründen abzulehnen.

Zwar steht die Entscheidung über eine solche Zusicherung im Ermessen des Zulassungsausschusses. Wegen der hohen Bedeutung für die eigene Zukunftsplanung muss der Zulassungsausschuss einer solchen Anfrage aber entsprechen.

Der Ausschuss wird eine Nachbesetzung nur für einen bestimmten Zeitraum zusichern und unter dem Vorbehalt der Änderung der Versorgungssituation. Da sich die Versorgungssituation aber in der Regel nicht kurzfristig wesentlich ändert, kann man seine Planung hierauf aufbauen.

Es gibt also Möglichkeiten, eine Praxisfortführung auch ohne das Damoklesschwert der Einziehung des Vertragsarztsitzes zu erreichen.

Wenn dies nicht gewünscht ist und die Einziehung droht, sollte man sich alternativ klar machen, welche Entschädigung von der KV zu erwarten ist.

Lesen Sie dazu auch: Praxisaufkauf: Ganz bewusst nur eine Soll-Regelung