Neue Leitlinien spalten die Fachwelt

Die kardiologischen Fachgesellschaften American Heart Association (AHA) und American College of Cardiology (ACC) haben am 12. November 2013 überarbeitete Cholesterin-Guidelines herausgegeben.

In kürzester Zeit entzündete sich daran eine kontroverse Debatte, in der nun auch europäische Fachgesellschaften Position beziehen. Sowohl die Europäische Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) als Mitverfasser der ESC-Leitlinien als auch die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) haben inzwischen kritische Stellungnahmen veröffentlicht.

Das Ziel der Lipidtherapie ist diesseits und jenseits des Atlantiks nach wie vor das Gleiche: Es geht um eine möglichst effektive Prävention atherosklerotisch bedingter kardiovaskulärer Erkrankungen. Darüber, dass dafür die LDL-Cholesterin-Senkung von großer Bedeutung ist, herrscht ebenfalls Konsens.

Auch über die dafür nötige Vorgehensweise war man sich zumindest bis vor Kurzem relativ einig: Je nach kardiovaskulärem Ausgangsrisiko bedarf es einer Therapie, die das Cholesterin auf definierte LDL-Zielwerte senken soll. Je höher das Risiko, desto niedriger der Zielwerte.

Mit Zielwerten soll Schluss sein

Mit der Ausrichtung cholesterinsenkender Therapien an Zielwerten soll jedoch nach den neuen US-Leitlinien nun Schluss sein. Von einer "neuen Ära", einer "tektonischen Verschiebung in der Prävention" oder auch einer begrüßenswerten "Abkehr von den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC)" ist in Kommentaren von dem Kurswechsel gewogener US-Experten zu lesen.

Eines ist klar: Neue Studiendaten sind nicht der Grund, der die US-Fachgesellschaften zum Kurswechsel veranlasst hat. Die wissenschaftliche Datenbasis für die in den USA und Europa konzipierten Lipidleitlinien ist immer noch die gleiche.

Was sich aber geändert hat, ist die Methodik, mithilfe derer die Autoren der neuen US-Leitlinien die vorliegenden Studiendaten selektiert und in Therapierichtlinien für die Praxis transformiert haben.

Sie werden nicht müde zu betonen, dass für ihre Änderung der Empfehlungen einzig die durch randomisierte kontrollierte Studien geschaffene "Evidenzbasis" maßgeblich gewesen sei.

Deshalb habe man sich auch gezwungen gesehen, die "Treat-to-Target"-Strategie in der Lipidtherapie ad acta zu legen. Denn die dafür nötige Evidenz habe sich in den begutachteten Studien nicht finden lassen. Die Frage, wie tief der optimale LDL-Zielwert je nach Risiko sein sollte, sei damit obsolet.

Vier Gruppen von Statin-Nutznießern

Statt dessen haben sich die Verfasser der US-Leitlinen auf die Suche nach denjenigen Patienten gemacht, die den größten Nutzen bei zugleich niedrigem Risiko aus einer Lipidsenkung ziehen.

Die strikte Fixierung auf randomisierte kontrollierte Studien hat dabei zur Folge, dass medikamentöse Lipidsenkung praktisch synonym mit Statinen ist. Sie erhalten in den revidierten Leitlinien sehr starkes Gewicht, während andere Lipidtherapien wie Fibrate oder Ezetimib ganz in den Hintergrund rücken.

Bei der Suche nach den Nutznießern von Statinen wurden vier Gruppen ("statin benefit groups") ausgemacht: Patienten mit atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen, Patienten mit LDL-Werten über 190 mg/dl (etwa bei familiärer Hypercholesterinämie), Patienten mit Diabetes (Alter: 40 bis 75 Jahre) ohne kardiovaskuläre Erkrankung und Personen ohne kardiovaskuläre Erkrankung oder Diabetes, deren 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen höher als 7,5 Prozent ist (Primärprävention).

Für jede Gruppe werden je nach Ausgangsrisiko differenzierte Empfehlungen zur Intensität einer Statintherapie ("hochintensiv", "moderat intensiv") gegeben - natürlich ohne Vorgabe von Zielwerten.

Ganz ohne Maß ist die Therapie damit nicht. Nach wie vor wird davon ausgegangen, dass es je nach Risiko sehr wohl auf das Ausmaß der Cholesterinsenkung ankommt. Das bemisst sich nun an der Statin-Dosierung und der damit erreichten prozentualen Senkung des LDL-Cholesterins, für die es nur noch zwei Optionen gibt.

Von der "hochintensiven" Statintherapie (etwa mit 80 mg Atorvastatin oder 40 mg Rosuvastatin) bei hohem Risiko wird demnach eine LDL-Reduktion um mindestens 50 Prozent erwartet; eine Therapie von moderater Intensität sollte den LDL-Cholesterinspiegel um 30 bis 50 Prozent verringern.

So weit, so gewöhnungsbedürftig. Ist der Stein der Weisen zumindest für die Lipidtherapie damit gefunden? Hat eine glasklare Evidenz endlich ihren adäquaten Ausdruck in unanfechtbaren Leitlinien gefunden, in deren Licht die Zielwert-Empfehlungen als Ausgeburt heilloser Spekulation erscheinen müssen?

Widerstand auch in den USA

Angesichts der brodelnden Kontroverse um die neuen Guidelines sieht es danach nicht aus. Auch in den USA regt sich Widerstand. Selbst US-Experten, die den Kurswechsel grundsätzlich begrüßen, üben Kritik.

Sie richtete sich vor allem auf den in den Leitlinien mitgelieferten neuen Risikoscore. Er soll den bisher zur Bewertung des Ausgangsrisikos gebräuchlichen Framingham-Risk-Score ablösen.

Viele Experten befürchten jedoch, dass das kardiovaskuläre Risiko mit dem neuen Scoring-System nicht zuletzt bei älteren Patienten erheblich überschätzt wird - was Millionen von Patienten eine unnötige Statinbehandlung bescheren könnte. Europäische Fachgesellschaften lehnen den neuen Score als unzureichend validiert kategorisch ab.

Aber auch die strenge Fixierung auf "harte" Daten aus randomisierten kontrollierten Studien als einzige Quelle der Erkenntnisgewinnung findet nicht bei allen US-Experten Anklang. Viele glauben, dass damit andere therapierelevante wissenschaftliche Informationen einfach ausgeblendet werden - Bedenken, die auch die europäische Fachgesellschaft EAS teilt.

Wie die EAS in ihrer Stellungnahme betont, gebe es auch jenseits randomisierter kontrollierter Studien noch ein "Potenzial" an Wissen, das für die kardiovaskuläre Prävention ausschöpfbar sei, wenn eine breitere wissenschaftliche Basis berücksichtigt werde.

Dieser Argumentation schließt sich auch die DGK in ihrer Stellungnahme an. Auch den DGK-Experten ist selbstverständlich bewusst, das es "keine Studien gibt, in denen die Statintherapie nach den Zielwerten titriert wurde".

Dennoch sei es "nicht abwegig, die epidemiologisch gut belegte Assoziation zwischen LDL-Spiegeln und Krankheitshäufigkeit und die Erfahrungen aus den bisherigen Studien zwischen Intensität der LDL-Senkung und Verminderung der Ereignisrate in die therapeutischen Konzepte mit einzubeziehen, wie dies in den ESC-Leitlinien getan wird".

Individualisierte Risikoreduktion als Ziel

EAS und DGK betonen übereinstimmend, dass es ihnen darum geht, die kardiovaskuläre Risikoreduktion für jeden Patienten zu individualisieren. Nach Auffassung der EAS ist das besser zu realisieren, wenn dafür Ziele definiert sind.

Im DGK-Statement wird festgehalten, dass in Europa die "Ergebnisqualität (Erreichen von individuell definierten LDL-Zielwerten in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko) stärker im Vordergrund steht".

Den US-Leitlinien gehe es mehr um die "Prozessqualität (ausschließlicher Einsatz von Statinen zur Lipidtherapie, wobei die Statindosis in Abhängigkeit vom Ausgangsrisiko festgelegt wird)". Die Notwendigkeit, den Stellenwert der Statine noch stärker zu betonen, als es in den ESC-Leitlinien bereits geschieht, sieht die DGK gleichwohl nicht.

Bei allem Dissens liegt der DGK aber offensichtlich sehr am Herzen, auf die Gemeinsamkeiten beider Leitlinien-Konzepte hinzuweisen. Die Behandlungsindikationen seien "sehr ähnlich definiert" und die Vorrangstellung der Statine sei in den ESC-Leitlinien längst berücksichtigt.

Zudem seien die Zielwerte (Empfehlung der ESC) in der Regel nur mit höheren Dosierungen von potenten Statinen (Empfehlung der US-Leitlinien) zu erreichen.

Und auch eine gewisse Konzilianz wird signalisiert. Denn selbst auf dem Zielwerte-Konzept scheint man nicht um jeden Preis beharren zu wollen: "Eine komplette Abkehr von Zielwerten erscheint nicht immer patientengerecht", heißt es mit eingebauter Relativierung am Ende der DGK-Stellungnahme.

Bedeutet das, dass eine partielle Abkehr und damit eine Annäherung an die US-Leitlinien durchaus vorstellbar ist?