So lange sollte die Thromboseprophylaxe dauern

MANNHEIM. Schon lange angekündigt, aber immer noch nicht da: Die neue S3-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe lässt weiter auf sich warten.

Für Hausärzte ist das gar kein so großes Drama. Denn ihnen helfen die Leitlinien im Einzelfall ohnehin oft nicht weiter. Klare Indikationen zur Prophylaxe sollten aber beachtet werden.

Die Komplexität der Thromboseprophylaxe in der hausärztlichen Medizin lässt sich immer besonders schön an der Anwendung von Scoring-Systemen bei geriatrischen Patienten oder Heimbewohnern festmachen.

Wer übliche Scores für die Thromboseprophylaxe nutzt, der müsste bei einem Großteil der Bewohner von Alten- und Pflegeheimen die Subkutanspritze ansetzen.

"Das kann es ja irgendwie nicht sein", sagte Professor Heinz-Harald Abholz, ehemals Institut für Allgemeinmedizin der Universität Düsseldorf.

Abholz ist Mitglied der Leitlinienkommission für die neue S3-Leitlinie. Er betonte beim diesjährigen Internistenkongress in Mannheim, dass sie zwar in wesentlichen Punkten stehe, aber doch noch bei einigen Punkten Diskussionsbedarf existiere.

Das klang nicht so, als ob das schon lange überfällige Dokument in den nächsten Wochen vorliegen wird.

Aller Voraussicht nach werde die neue Leitlinie relativ konkrete Empfehlungen für die stationäre Thromboseprophylaxe geben, während der ambulant tätige Arzt gerade bei den komplexen internistisch-geriatrischen Empfehlungen deutlich mehr Freiräume bekommt.

Indikation: Strikte Bettlägerigkeit

"Ärzte sind klug genug, um mitzudenken", so Abholz. Bestehe bei einem bettlägerigen geriatrischen Patienten die Hoffnung auf baldige Mobilisierung, dann sei die Thromboseprophylaxe in jedem Fall indiziert.

Bei einem sehr hinfälligen, multimorbiden Patienten, der vielleicht auch eine Patientenverfügung hat, gelten für Abholz dagegen andere Überlegungen.

Bei jüngeren internistischen Patienten werden die Empfehlungen konkreter, und viele Thromboseexperten sehen hier in der ambulanten Medizin auch noch deutlichen Verbesserungsbedarf.

Ein mittleres Thromboserisiko und damit in der Regel eine Indikation zur Thromboseprophylaxe besteht Abholz zufolge bei akuter Herzinsuffizienz ab NYHA-Stadium III, bei akut dekompensierter, schwerer COPD sowie bei Infektionen oder akut entzündlichen Erkrankungen mit strikter Bettlägerigkeit. Die Betonung liegt dabei auf strikt.

Aus dem Bereich des hohen, nicht chirurgischen Risikos für venöse Thrombembolien ist im ambulanten Bereich vor allem der Schlaganfall mit Beinparese relevant. Empfohlen wird hier eine Behandlungsdauer von 6 bis 14 Tagen. Dies liege aber allein daran, dass es für längere Zeiträume keine Daten gebe, so Abholz.

Auch hier ist also die individuelle Einschätzung des behandelnden Arztes gefragt. "Entscheidend ist die Geschwindigkeit der Mobilisierung", so Abholz. Geht es nur langsam bergauf, muss länger behandelt werden.

In der Chirurgie ist unstrittig, dass nach bauchchirurgischen (inklusive laparoskopischen) und größeren urologischen oder gynäkologischen Eingriffen auch ohne dispositionelle Belastung eine Thromboseprophylaxe erforderlich ist. Hier gibt der Chirurg die Prophylaxedauer vor.

Sieben Tage sind die Regel, wobei dies Expertenkonsensus sei und nicht evidenzbasiert, wie Abholz betonte. Besteht das Thromboserisiko fort, also etwa bei Immobilisation oder bei Infektionen im Wundbereich, muss die Prophylaxe auch bei diesen Patienten entsprechend verlängert werden.

Welches Vorgehen bei Arthroskopie?

Klar prophylaxepflichtig sind becken- oder hüftchirurgische Eingriffe. Bei Immobilisation seien vier bis fünf Wochen angemessen, so Abholz. Bei konservativ oder frühfunktionell behandelten Frakturen der unteren Extremität sei die Datenlage dagegen schlecht.

Der Allgemeinmediziner empfahl nur dann eine Thromboseprophylaxe, wenn ein dispositionelles Risiko vorliege, nicht aber generell. Keine Indikation zur medikamentösen Prophylaxe besteht nach Eingriffen an der oberen Extremität.

Spannend sind aus Sicht des ambulant tätigen Arztes vor allem Knie und Sprunggelenk. Nach elektivem Kniegelenksersatz oder anderem großen Kniegelenkseingriff besteht ein hohes Risiko. Die Prophylaxedauer liegt nach Knie-TEP bei 11 bis 14 Tagen.

Immobilisierende Hartverbände und immobilisierende Orthesen im Sprunggelenksbereich sind ebenfalls eine Indikation für eine Thromboseprophylaxe, wobei auch hier die Datenlage nicht optimal ist.

Die Prophylaxe sollte bei diesen Patienten bis zur Entfernung der fixierenden Verbände oder bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20 kg und einer Beweglichkeit von 20° im oberen Sprunggelenk durchgeführt werden.

Bei arthroskopischen Eingriffen gebe es praktisch gar keine Evidenz, so Abholz. Per Expertenkonsensus dürfte die neue Leitlinie wohl mindestens 7 Tage nach längerdauernden arthroskopischen Eingriffen empfehlen, nicht aber nach kleinen oder rein diagnostischen Eingriffen.