Uneins bei der Behandlung von Harnwegsinfekten

DERYNIA. Experten gehen davon aus, dass beim Kleinkind mit unklarem Fieber etwa in sieben Prozent der Fälle ein Harnwegsinfekt zugrunde liegt.

Die Diagnostik ist jedoch oft eine Herausforderung: So sind die Symptome bei Säuglingen sehr unspezifisch und Urinproben mühsam zu gewinnen. Die bestehenden Leitlinien stellen keine große Hilfe dar: Die internationalen Guidelines stimmen in wichtigen Punkten nicht überein; in Deutschland wurde ein entsprechendes Regelwerk für die Pädiatrie nie entwickelt.

So verwundert es nicht, was ein internationales Team nach Befragung von 1129 Kinderärzten aus 26 europäischen Ländern herausgefunden hat: Zum Thema Harnwegsinfektion herrscht unter den Kollegen geradezu babylonische Verwirrung (Arch Dis Child 2014; online 5. November).

Dissonanz beim Vorgehen

Nur 62 Prozent der Befragten ziehen bei einem ohne ersichtlichen Grund fiebernden Kind unter 36 Monaten einen Harnwegsinfekt überhaupt in Erwägung. Nur jeder Zweite stimmte der durch Studien belegten Erkenntnis zu, dass sich unbeschnittene Jungen bis zu 20-mal häufiger einen Infekt der Harnwege zuziehen als beschnittene. 24 Prozent teilten diese Auffassung nicht, und 26 Prozent gaben an, sie wüssten es nicht.

Die Dissonanz setzt sich beim praktischen Vorgehen fort: Zur Uringewinnung beim Säugling verwenden 86 Prozent der deutschen Ärzte Beutel, während diese Methode in Polen gar nicht zu existieren scheint. Sowohl in Polen als auch in Italien bevorzugt man bei Kindern über drei Monaten den im Becher aufgefangenen Mittelstrahlurin (wobei dahingestellt bleibt, wie dieser gewonnen wird).

Gemäß der Leitlinie der American Academy of Pediatrics (AAP) gehören die suprapubische Aspiration (SPA) und die Uringewinnung mittels Katheter bei Säuglingen zu den effizientesten Verfahren. Die vorliegende Studie hat jedoch gezeigt, dass der Trend unter den Pädiatern eindeutig von solchen invasiven Verfahren weggeht: Die SPA wurde insgesamt nur von 3,6 Prozent angewendet.

Unsicherheit besteht auch bei den für die Diagnose relevanten Messparametern in der Urinanalyse: Ein positiver Leukozyten- oder Nitrittest war zwar für nahezu alle Ärzte ein Hinweis auf einen Infekt. Für 54 Prozent der Befragten war jedoch auch Blut und für 30 Prozent der pH-Wert relevant für die Diagnose.

Nur insgesamt 60 Prozent der Pädiater stimmten der Aussage zu, dass oral und parenteral verabreichte Antibiotika in der Behandlung gleich effizient sind (was laut AAP-Leitlinie korrekt ist, wobei der oralen Therapie der Vorzug gegeben wird). In Deutschland konnten sich allerdings nur 38 Prozent mit dieser Aussage anfreunden, während es in Italien 90 Prozent waren.

Mit Amoxicillin allein oft Resistenz

Das am meisten verwendete Antibiotikum bei Harnwegsinfekten im Säuglingsalter war Amoxicillin-Clavulansäure. Beinahe zehn Prozent setzen jedoch routinemäßig Amoxicillin als Monotherapie ein, obwohl bekannt ist, dass dies ein erhebliches Risiko von Resistenzentwicklungen birgt.

Beim Ultraschall ist man sich weitgehend einig: Diese diagnostische Maßnahme wird von 80 Prozent der Ärzte bei allen Patienten unter drei Jahren in die Wege geleitet. Dagegen gehen beim Röntgen die Meinungen wieder auseinander: 63 Prozent lassen eine Zystografie nur dann durchführen, wenn der Ultraschall einen auffälligen Befund ergeben hat, 20 Prozent fordern diese jedoch grundsätzlich bei allen Kindern unter zwei Jahren an.

Der vesikourethrale Reflux ist für jeden vierten Arzt in jedem Fall eine Indikation für eine antibiotische Prophylaxe. 39 Prozent setzen Antibiotika erst ab Grad III ein, 24 Prozent ab Grad IV.

Für die Autoren liegt das Problem nicht nur darin, dass die existierenden Leitlinien schlecht abgestimmt sind; einige Regelwerke seien auch in sich kompliziert, langatmig formuliert und wenig praxistauglich.