Weniger ist mehr in der Therapie

MÜNCHEN. Die dopaminerge Therapie bei RLS unterscheidet sich grundlegend von der dopaminergen Therapie bei Morbus Parkinson. Daran hat Professor Juliane Winkelmann aus Palo Alto in Kalifornien bei der Neurowoche 2014 in München eindringlich erinnert.

Der wichtigste Unterschied: "Je niedriger bei RLS dosiert wird, desto besser ist das für den akuten und den langfristigen Behandlungserfolg." Werden Dopaminagonisten oder L-Dopa in hohen Dosierungen gegeben, könne es zu einer Überstimulation der Rezeptoren kommen und die Wirkung der Behandlung umschlagen.

"Augmentation ist die wichtigste Nebenwirkung der dopaminergen Therapie", warnte die RLS-Expertin.

Das sieht dann so aus, dass die Patienten zunächst erfolgreich therapiert sind, aber unter fortgesetzter Therapie eine paradoxe Verschlechterung erfahren.

Symptome wie Sensibilitätsstörungen und periodische Beinbewegungen treten dann nicht erst abends oder nachts auf, sondern bereits am Nachmittag oder Mittag, und sie machen sich nicht mehr nur in den Beinen bemerkbar, sondern auch in den Armen und weiteren Körperteilen.

In der Folge setzen die Patienten oft selbst noch die Medikamentendosis hoch und verschlimmern die Augmentation damit weiter. "Sehr schwer augmentierte Patienten haben unter Umständen 24 Stunden lang Beschwerden", so Winkelmann.

Einer ihrer Patienten habe etwa seine Mahlzeiten nur noch im Gehen einnehmen können.

Wenige Daten zu Nebenwirkungen

Zur Häufigkeit dieser Nebenwirkung gibt es nur wenige Daten aus Langzeitstudien mit sehr unterschiedlichen Bedingungen. Danach führen Pramipexol und Ropinirol bei etwa acht Prozent und das Rotigotin-Pflaster bei etwa fünf Prozent der Patienten zur Augmentation.

Opioide dagegen, die bei RLS als Therapie der zweiten Wahl eingesetzt werden können, sind von dieser Nebenwirkung nicht betroffen. "Die Augmentation ist ein reines Dopaminergika-Problem und es ist ein dosisabhängiges Problem", so Winkelmann.

Das habe sich auch in einer Vergleichsstudie mit Pregabalin gezeigt. Pregabalin ist bei RLS ebenfalls wirksam, kann aber nur off-label verordnet werden.

Was macht man, wenn eine Augmentation eingetreten ist? Laut Winkelmann gibt es dafür bisher keine evidenzbasierten Empfehlungen, sondern nur einen Konsens.

Der sieht vor, zuerst die Dosis der dopaminergen Therapie zu reduzieren und L-Dopa gegebenenfalls abzusetzen. Kurz wirksame Dopaminagonisten, also Pramipexol und Ropinirol, sind wahrscheinlich besonders ungünstig und sollen durch lang wirksame Substanzen, derzeit nur das Rotigotin-Pflaster, ersetzt werden.

Außerdem soll - wie zu Beginn jeder RLS-Therapie - der Ferritin-Spiegel bestimmt und bei einem Wert unter 50 µg/l Eisen substituiert werden: Ziel ist ein hochnormales Ferritin, da ein Mangel einen Risikofaktor für die Augmentation darstellt.

Bei schwer betroffenen Patienten wird außerdem empfohlen, ein Opioid zu verordnen, entweder zusätzlich zu einem niedrig dosierten Dopaminagonisten oder auch als Monotherapie.

Auch wenn es schwierig sei, so Winkelmann, müsse man dem Drang widerstehen, bei Patienten mit Augmentation die dopaminerge Medikation höher zu dosieren oder zu ergänzen. "Reduzieren ist die Behandlung."

Opioide nur Second-Line-Therapie

Opioide sind für RLS-Patienten in jedem Fall nur eine Second-Line-Therapie - wenn Dopaminergika nicht wirken oder Komplikationen verursachen.

Die Behandlung, obwohl seit Langem bei RLS praktiziert, steht erst seit Kurzem auf einer soliden Datenbasis: Letztes Jahr wurde die mit 306 Patienten bisher größte placebokontrollierte Doppelblindstudie zur Opioidtherapie bei RLS veröffentlicht (Lancet Neurology 2013; 12: 1141).

Wie Erstautorin Professor Claudia Trenkwalder aus Kassel, bei der Neurowoche berichtete, gelang es bei den Patienten mit schwerem RLS und fehlgeschlagener dopaminerger Vortherapie, durch die zweimal tägliche Gabe von Oxycodon/Naloxon in Retardformulierung - dem einzigen für RLS zugelassenen Opioid - innerhalb von zwölf Wochen eine signifikante Verbesserung der Symptomatik zu erzielen.

In einer anschließenden offenen 40-wöchigen Behandlungsphase konnte der RLS-Schweregrad sogar nochmals reduziert werden, am Ende wurde er im Durchschnitt nur noch als "leicht" bewertet.

Als Begleiterscheinung zeigten sich vor allem in den ersten Wochen die bekannten gastrointestinalen Nebenwirkungen. Eine Augmentation sei jedoch bei keinem Patienten aufgetreten, so Trenkwalder.

Über einen positiven Nebeneffekt der dopaminergen RLS-Therapie berichtete Prof. Wolfgang Hermann Oertel, Marburg. Periodische Beinbewegungen (PLM), die 85 bis 95 Prozent der RLS-Patienten zu schaffen machen, sind nämlich sowohl in der Nacht als auch am Tag mit vorübergehenden Blutdruckanstiegen assoziiert.

"Im Mittel betragen die Steigerungen wenige mmHg, aber sie können bis 20 mmHg systolisch und 10 mmHg diastolisch ausmachen", so Oertel. Eine starke Blutdruckvariabilität, insbesondere in der Nacht, geht bekanntlich mit einer erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität einher.

Dazu passe, dass in den meisten Studien (10 von 17) ein Zusammenhang zwischen RLS und Hypertonie zu erkennen sei, so Oertel.

In einer noch nicht veröffentlichten, randomisierten und placebokontrollierten Schlaflabor-Studie konnte er zeigen, dass die Behandlung mit transdermalem Rotigotin nicht nur die nächtlichen PLM reduziert, sondern auch die damit verbundene Blutdruckvariabilität. (BS)