Leitartikel
Schlechtes Arbeitsklima, schlechte Fehlerkultur
Fehlervermeidung wird in der Medizin großgeschrieben. Die Einrichtung von Meldesystemen ist sogar im Sozialgesetzbuch geregelt. Außer technisch komplexen Faktoren spielen auch Banalitäten eine Rolle, und zwar einige bisher wenig beachtete.
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Gestörte Kommunikation im Ärzteteam und eine strenge Hierarchie: Unter solchen Bedingungen werden Fehler oft totgeschwiegen.
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Wenn es darum geht, Fehlerquellen im medizinischen Betrieb auszuschalten, stehen Systeme im Vordergrund, die das (anonyme) Berichten kritischer Vorkommnisse ermöglichen.
So ein Critical Incident Reporting System (CIRS) ist an sich eine feine Sache. Liest man die einschlägigen Berichte, werden als Fehlerquellen oft handwerkliche Schnitzer, technisches Versagen oder strukturell-organisatorische Defizite genannt.
Bereits in der 15 Jahre alten Handreichung "To Err is Human: Building a Safer Health System" des US-amerikanischen Institute of Medicine - einer der kanonischen Schriften der medizinischen Fehlerkultur - ist vermerkt, dass die Mehrzahl der Fehler keineswegs aus individueller Sorglosigkeit oder den Handlungen bestimmter Gruppen resultiert.
"Es geht nicht um faule Äpfel im Korb. Viel häufiger werden Fehler durch mangelhafte Systeme, Prozesse und Bedingungen verursacht, die Menschen dazu bringen, Fehler zu begehen oder darin zu versagen, sie zu verhindern."
Dabei sollte man nicht nur ans Organisatorisch-Strukturelle, sondern auch ans Zwischenmenschliche denken. Das Arbeitsklima, die Stimmung im Team und die Hierarchie unter den Mitarbeitern sind durchaus Faktoren, die sich sowohl beim Entstehen von Fehlern wie auch in deren Vermeidung bemerkbar machen.
Eindrücklich belegt haben dies die Ergebnisse einer jüngst publizierten Studie (J Am Coll Surg 2014; online 25. Juli).
Ihr Umfeld war der Operationssaal - ein idealer Ort, um den Einfluss von Kommunikationsgewohnheiten und Hierarchie auf die medizinische Arbeit zu testen. Solche Einflüsse gibt es freilich im Kern überall, wo Rangunterschiede eine Rolle spielen.
Studie bei laparoskopischen Salpingektomien
Für die Studie ließ ein Forscherteam um Marco Barzallo Salazar vom Maimonides Medical Center in New York 55 Studenten bei simulierten laparoskopischen Salpingektomien assistieren.
Den Studenten kam die Aufgabe zu, auf Anweisung hin zu kauterisieren oder einen Schnitt mit der Schere auszuführen.
Die kommandierenden Chefs waren angewiesen, einen Teil der Studenten zu ermutigen: "Ihre Meinung ist wichtig, jeder macht Fehler, melden Sie sich, wenn Ihnen etwas merkwürdig erscheint."
Dem anderen Teil wurde der Schneid abgekauft: "Erledigen wir das mal. Tun Sie einfach, was ich sage, sparen Sie sich Fragen fürs nächste Mal!"
Im Verlauf des Eingriffs beging der Operateur drehbuchgemäß einen Fehler und verlangte vom jeweiligen Assistenten, ohne vorherige Kauterisation zu schneiden.
Die Frage, um die es ging, war: Finden die Assistenten in dieser Situation den Mut, ihren Mund aufzumachen und auf das fehlerhafte Vorgehen hinzuweisen?
Das Ergebnis entsprach der Lebenserfahrung. Von den ermutigten Studenten machten 82 Prozent (23 von 28) auf den drohenden Fehler aufmerksam.
Von den Entmutigten fassten sich hingegen nur 30 Prozent (8 von 27) ein Herz, die übrigen zogen es vor, schweigend zu schneiden, wie man es ihnen befohlen hatte.
"Der leitende Operateur spielt eine wichtige Rolle dabei, die intraoperative Kommunikation zwischen dem Nachwuchs und den erfahrenen Klinikern zu verbessern", schreiben Barzallo Salazar und seine Kollegen. Damit könne der Chef dazu beitragen, die Patientensicherheit zu erhöhen.
Der Ansatz folgt einem Vorbild, das - wie das CIRS - von der Luftfahrt her bekannt ist. Dort verfolgt man schon länger das Konzept des Hierarchieabbaus, um die Flugsicherheit zu erhöhen.
Aus Aufzeichnungen von Cockpit-Voicerekordern war nämlich hervorgegangen, dass die vorherrschende einschüchternde Atmosphäre Bordoffiziere selbst nach dem Erkennen einer Gefahr daran gehindert hatte, gegenüber den Vorgesetzten frisch von der Leber weg zu sprechen.
Dieses Verhalten hatte zu Flugzeugabstürzen beigetragen.
Es erfordert Mut, Fehler anzusprechen
In Fehlermeldesystemen wie jenem der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, CIRSmedical.de, aber auch im Fehlerberichtssystem für Hausarztpraxen (www.jeder-fehler-zaehlt.de) sind Einflüsse wie die untersuchten durchaus berücksichtigt.
In der Rubrik "Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?" kann der Melder beispielsweise auch bei Teamfaktoren einen Klick setzen.
Im System für Hausarztpraxen sind Rollenbeschreibungen, -verständnis, Teamstruktur, Führungsverhalten und Unterstützung ausdrücklich als mögliche Einflussgrößen genannt.
Denn nicht nur im OP, auch im Team einer Arztpraxis gilt: Wer sein Umfeld entmutigt, darf sich nicht wundern, wenn er es mit mutlosen Mitarbeitern zu tun hat.
Aber es erfordert Mut, Vorgesetzte auf einen drohenden Fehler hinzuweisen - und den Missgriff dadurch vermeiden zu helfen.
