Festzuschuss gilt praktisch ohne Ausnahme

KASSEL. Die Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenkassen für Zahnersatz hat ihre eigenen Regeln. Daher erhöhen sich die Kassenzuschüsse nicht, wenn die Behandlung etwa bei einer Erbkrankheit im Rahmen einer Gesamtbehandlung erfolgt, wie das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel in einem kürzlich schriftlich veröffentlichten Urteil entschied.

Es wies damit die Klage einer heute 24-jährigen Frau mit doppelseitiger Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ab.

Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalten gehören einzeln oder in Kombination zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen. Sie treten bei etwa jedem 500. Kind auf. Bei der Klägerin wurden die beidseitigen Spalten bereits im Babyalter verschlossen.

Im Alter von sieben Jahren erhielt sie Knocheneinlagen in die Kieferspalte. Ihr Gebiss blieb sehr unvollständig. Insgesamt fehlten ihr elf Zähne, darunter alle oberen Schneidezähne; die unteren Schneidezähne waren nur als spitze sogenannte Zapfenzähne ausgebildet.

Der Zahnarzt der jungen Frau versorgte ihr Gebiss 2009 mit mehreren Brücken und Kronen. Von den Kosten übernahm die Krankenkasse die für regelmäßige Vorsorge und "Eigenbemühungen" erhöhten Festbeträge, insgesamt 1800 Euro. Der Eigenanteil betrug 4740 Euro.

Mit ihrer Klage meinte die Patientin, der Zahnersatz sei Teil einer Gesamtbehandlung wegen der erblichen Lippen-Kiefer-Gaumenspalten gewesen. Daher müsse die Krankenkasse die Behandlung voll übernehmen.

Zuschuss bleibt beschränkt

Das BSG folgte dem nicht. Die besonderen Gründe für den Zahnersatz rechtfertigten weder einen höheren Zuschuss noch die beantragte volle Kostenübernahme.

"Bei der Versorgung mit Zahnersatz bleibt die Leistung der Krankenkasse auch dann auf einen Zuschuss beschränkt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist", heißt es in dem Urteil.

Eine alte gegenteilige Rechtsprechung noch zur früheren Reichsversicherungsordnung greife nicht mehr, seit der Gesetzgeber zum Jahresbeginn 1993 klare und konkrete Detailregelungen zum Zahnersatz geschaffen habe.

Anderes gelte ausnahmsweise nur dann, wenn die Zahnbehandlung infolge einer anderen Behandlung notwendig wurde, die die Krankenkasse bezahlt hat; dies hatte 1998 das Bundesverfassungsgericht im Fall einer Amalgamunverträglichkeit entschieden. Ein vergleichbarer Fall liege hier aber nicht vor, so das BSG.

Es liege auch im weiten Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers, einzelne Leistungsbereiche der GKV unterschiedlich auszugestalten und so beim Zahnersatz nur Zuschüsse vorzusehen.

Weder der verfassungsrechtliche Gleichheitsgrundsatz noch die Behindertenrechtskonvention der Vereinten Nationen seien verletzt, betonten die Kasseler Richter.

Bundessozialgericht, Az.: B 1 KR 12/13 R