Atherosklerose entsteht wohl anders als gedacht

Professor Axel Haverich ist ein sehr renommierter Herzchirurg und Direktor der Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH).

Das Kardiologen-Fachblatt "Circulation" hat ihm nun unter der Rubrik "On my mind" die Möglichkeit gegeben, seine persönlichen Vorstellungen von der Atherosklerose-Entwicklung einer breiteren Öffentlichkeit kundzutun.

Haverich beabsichtigt dabei nichts Geringeres, als der Atherosklerose-Forschung eine neue Richtung vorzugeben – und das in einem sehr konkreten Sinn: Während nach gängigem Verständnis der Prozess der atheromatösen Veränderung der Gefäßwand von innen nach außen – nämlich von der lumenseitigen Intima in tiefere Wandschichten – abläuft, ist die Richtung nach Haverichs Theorie genau umgekehrt, nämlich von der Außenwand der Arterien in die Media und Intima.

Ihren Ausgang nehme diese Entwicklung in der Degeneration von winzigen Versorgungsgefäßen in der Adventitia genannten äußeren Wandschicht.

Forschung hat viele Theorien hervorgebracht

Seit mehr als einem Jahrhundert bemühen sich Forscher darum, die Pathogenese der Atherosklerose zu entschlüsseln. Daraus sind viele Theorien entsprungen. In jüngerer Zeit hat vor allem die vom amerikanischen Forscher Russell Ross propagierte "Response to injury"-Hypothese Anklang gefunden.

Danach setzen winzige Verletzungen der aus einer Endothelzellschicht bestehenden Intima das atherosklerotische Geschehen in Gang. Diese Verletzungen können demnach viele Ursachen haben wie Bluthochdruck, Schädigung durch bakterielle Toxine, Viren oder Antigen-Antikörper-Reaktionen.

Als Folge der Endothelzellschädigung komme es dann zu einer durch Wachstumsfaktoren induzierte Gewebeproliferation und zur Migration von glatten Muskelzellen aus der Media in die Intima sowie zur Bildung von Fett einlagernden Schaumzellen.

Dabei sollen sich Makrophagen durch Aufnahme von modifizierten (oxidierten) "Low-density Lipoproteins" (LDL) in Schaumzellen umwandeln. So entstünden sogenannte "fatty streaks" als frühe Form atheromatöser Plaques.

Mit den LDL kamen die Blutfette als wichtige Komponente der Pathogenese ins Spiel. In der Folge wurden zunehmend auch chronische Entzündungsreaktionen als Teil der komplexen Pathogenese diskutiert.

Die gängige Vorstellung, dass Blutfette sich an der Intima anlagern und im Zuge entzündlicher und immunologischer Reaktion tiefere Schichten befallende, stenosierende Gefäßläsionen hervorbringen, mag Haverich nicht teilen.

Für ihn nimmt das Geschehen seinen Ausgang ganz woanders, nämlich in der Adventitia. In größeren Arterien befinden sich in dieser äußeren Wandschicht winzig kleine Gefäße – Vasa vasorum genannt –, die der Versorgung der Gefäßwand mit Sauerstoff und Nährstoffen dienen.

Atherosklerose – eine mikrovaskuläre Erkrankung?

Diese Versorgungsgefäße können sich verschließen. Als Auslöser solcher Verschlüsse kommen nach Ansicht Haverichs Entzündungsreaktionen infrage, die wiederum durch Viren, Bakterien, Feinstaubpartikel oder oxidierte LDL-Partikel verursacht werden können.

Wie bei der Koronarokklusion mit resultierendem Myokardinfarkt komme es bei Verschlüssen der Vasa vasorum zu Infarkten in der Arterienwand. Die infolge Ischämie abgestorbenen Zellen einschließlich Fettablagerung würden dann in einem "Reparaturprozess" durch das Immunsystem abgebaut.

Dadurch entstünden "Zellabfälle" in Form von Plaques, die zur Verdickung der Gefäßinnenwand und schließlich zum "Verschluss des Muttergefäßes" führten.

Atherosklerose sei demnach primär eine mikrovaskuläre Erkrankung der Adventitia und keine Erkrankung der großen Arterien, die ja nur sekundär als Folge der mikrovaskulären Störung betroffen seien, argumentiert Haverich.

Skepsis basiert auf Erfahrungen

Seine Skepsis gegenüber dem konventionellen Erklärungsmodell der Atherogenese resultiert aus täglich im Operationssaal gemachten Erfahrungen. Regelmäßig sei bei Bypass-Operationen zu beobachten, dass bestimmte Koronarsegmente massiv von Plaque-Befall betroffen sind, andere sich dagegen noch in geradezu jungfräulichem Zustand befinden.

Diese Beobachtung fokaler Gefäßveränderung sei auch in anderen Strombahnen zu machen, sie spreche gegen Atherosklerose als generalisierte Erkrankung.

Gemeinsames Kennzeichen der von Plaques freien Segmente sei, dass sie "außen von Muskel umgeben waren", so der Herzchirurg. Im Übrigen seien kleinere Arterien ohne Versorgung durch Vasa vasorum kaum von Plaques betroffen. Das ermögliche Herzchirurgen erst die Verwendung etwa von Brustwandarterien als Bypass-Grafts.

Zunächst keine praktischen Konsequenzen

Praktische Konsequenzen ergeben sich aus dem angebotenen Erklärungsmodell derzeit nicht. Nach der neuen Hypothese könnten die Verhinderung einer Degeneration oder die Regeneration von Vasa vasorum theoretische Ansätze sein, der Atherosklerose vorzubeugen.

Ob die künftige klinische Forschung hier jemals praktische Lösungsmöglichkeiten finden oder überhaupt danach suchen wird, bleibt abzuwarten. Ansonsten ist zu erwarten, dass eine vernünftige Lebensweise mit gesunder Ernährung, Nikotinverzicht und ausreichend körperlicher Bewegung auch den Vasa vasorum zugute kommt – weshalb Haverich diese Präventionsmaßnahmen einmal mehr in Erinnerung ruft.

Er plädiert zudem für die Verhinderung von Infektionen etwa durch Grippeschutzimpfungen.