Epidemiologischer Blindflug bei Diabetes

Mit Ausnahme der Prävalenz des bekannten Diabetes ist die Datenlage fragmentiert, unvollständig und nicht zuverlässig. Für eine evidenzbasierte Gesundheitspolitik wird daher ein Diabetes-Surveillance-System am Robert Koch-Institut aufgebaut.

Von Helmut Laschet

BERLIN. In der Gesundheitsberichterstattung ist Deutschland ein Entwicklungsland. Besonders ausgeprägt zeigt sich dies bei der Erfassung und Auswertung von Daten zur Krankheitslast von Diabetes, obwohl seit Jahrzehnten bekannt ist, dass immer mehr Menschen davon betroffen sein würden. Entwicklung und Stand der Gesundheitsberichterstattung zu Diabetes haben Christin Heidemann und Christa Scheidt-Nave im Journal of Health Monitoring 2017 2(3) des Robert Koch-Instituts analysiert.

Ein kurzer Blick in die epidemiologische Historie belegt die unglaubliche Ignoranz gesundheitspolitischer Entscheidungsträger im Nachkriegs-Deutschland:

• Bis zum Anfang des 20. Jahrhunderts war Diabetes ein seltenes Phänomen. Nach Schätzungen lag die Prävalenz von Diabetes in jener Zeit zwischen 0,2 und 0,4 Prozent. Schätzungen während des 2. Weltkriegs, basierend auf der Zählung der an Diabetiker ausgegebenen Insulindosen und Diätzusätzen, ließen auf einen Rückgang der Prävalenz schließen.
• In der Nachkriegszeit teilte sich Deutschland hinsichtlich seiner Anstrengungen um epidemiologische Erkenntnisse. Während in der DDR ein Diabetesregister (im übrigen auch ein Krebsregister) aufgebaut wurde, in dem nahezu alle Diabetesbehandlungen in Ostdeutschland von 1960 bis 1989 erfasst wurden, gab es in Westdeutschland nur einige punktuelle Diabetes-Früherkennungsaktionen. Die kontinuierliche Erhebung von Diabetes-Daten in der DDR zeigt einen Anstieg der Prävalenz von 0,6 auf 4,1 zwischen 1960 und 1989. Eine vergleichsweise Zeitreihe existiert für die alten Bundesländer nicht.
• In der Zeit nach der Wiedervereinigung, mit der alle Elemente des westdeutschen Gesundheitssystems Richtung Osten transferiert wurden, persistierte die westdeutsche epidemiologische Ignoranz schließlich gesamtdeutsch.

So lässt sich aus den verfügbaren Daten zwischen 1990 und 2000 kein weiterer Anstieg der Prävalenz des bekannten Diabetes finden. Nicht, weil es das nicht gab, sondern weil nicht gesucht wurde. So wurde weder in Surveys im Raum Augsburg (KORA und MONICA) noch in den bundesweiten Untersuchungssurveys ein Prävalenzanstieg festgestellt.

Deutliche Prävalenzzunahme

In der Folgezeit – ab 2000 – belegen jedoch Zeitreihen von bundesweiten Untersuchungs-, Telefon- und postalischen Surveys sowie von Versichertendaten der AOK Baden-Württemberg und Hessen übereinstimmend wieder eine deutliche Prävalenzzunahme.

Die Surveys des RKI zeigen eine Zunahme der Prävalenz von 5,2 auf 7,2 Prozent der 18- bis 79-Jährigen (Vergleich 1997/99 zu 2008/11). Nach Versichertendaten der AOK Hessen stieg die Prävalenz zwischen 2000 und 2009 von 6,5 auf 9,7 Prozent unter allen AOK-Versicherten.

Die Prävalenzunterschiede resultieren dabei aus unterschiedlichen Definitionen für einen Diabetes – wesentlich ist jedoch der übereinstimmend festgestellte Trend. Etwa ein Drittel des Zuwachses führen Epidemiologen auf die demografische Alterung zurück, ein weiterer Einfluss könnte die verbesserte und intensivierte Früherkennung sein.

Dunkelziffer im Nebel

Dabei wäre derzeit ein kontinuierliches Monitoring der Prävalenz des bekannten Diabetes bei Erwachsenen in Deutschland gut umsetzbar. Dafür stehen Zeitreihen aus den bevölkerungsbezogenen RKI-Befragungs- und Untersuchungssurveys sowie Sekundärdaten aus den Leistungsdaten und Abrechnungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung.

Dagegen bleiben die Erkenntnisse zum unbekannten Diabetes auch derzeit noch fragmentiert – eine verlässliche Trendeinschätzung ist nicht möglich. Die frühesten Schätzungen basieren auf Screenings in den 1950er und 1960er Jahren und auf Harnzucker-Tests mit wenig vereinheitlichten Nachuntersuchungen. Nach diesen Schätzungen wurde mit einer Prävalenz des unerkannten Diabetes von etwa einem Prozent ausgegangen.

Verlor das Glukosurie-Screening bereits ab den 1970er Jahren aufgrund geringer Sensitivität und mäßiger Spezifität an Bedeutung, so wurde erst ab Mitte der 1990er Jahre in einzelnen meist regionalen Kohortenstudien Abschätzungen der Prävalenz vorgenommen.

Aufgrund unterschiedlicher Methoden und Erfassung unterschiedlicher Personengruppen, aber auch nicht vergleichbarer Wohnregionen und Altersgruppen ist ein Vergleich der berichteten Prävalenzschätzungen schwierig.

Daten der bundesweiten RKI-Untersuchungssurveys zeigen eine Prävalenz des unerkannten Diabetes von 3,4 Prozent für den Zeitraum von 1997 bis 1998 und von 2,0 Prozent für den Zeitraum von 2008 bis 2011 für die 18- bis 79-jährige Bevölkerung. Das deutet auf eine Abnahme der Prävalenz hin; in beiden Studien wurde mit gleichen Methoden gearbeitet. Erwartet wird, dass sich die Erkenntnislage durch Fortführung des RKI-Untersuchungssurveys sowie durch Kohortenstudien wie die derzeit in 18 Studienzentren laufenden NAKO-Gesundheitsstudie verbessern wird.

Deutlich erhöhte Mortalität

Zur Inzidenz von Diabetes lieferte das DDR-Diabetesregister verlässliche Erkenntnisse: einen Anstieg von 1,2 pro 1000 Personenjahre im Jahr 1960 auf 3,8 im Jahr 1989. Für die Nachfolgezeit gab es in einer längeren Phase nur punktuelle Schätzungen aus Kohortenstudien, die auf einen weiteren Anstieg der Inzidenz hindeuten.

Nach einer Analyse der zwei RKI-Gesundheitssurveys aus den Jahren 1997/99 sowie 2008/11 stieg die Inzidenz zwischen diesen beiden Zeiträumen von 6,9 auf 11,4 pro 1000 Patientenjahre bezogen auf die 45- bis 79-jährige Bevölkerungsgruppe. Bei Hochrechnung auf den aktuellen Bevölkerungsstand ist von 442.000 neu diagnostizierten Fällen von Diabetes pro Jahr in der 18- bis 79-jährigen Bevölkerung zu rechnen.

Nach einer aktuellen bundesweiten Inzidenzschätzung zum Typ-2-Diabetes für Versicherte der GKV ab 40 Jahren liegt die Inzidenz für Frauen bei 13 je 1000 Personenjahre und für Männer bei 16. Nach Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung könnte die kumulative Inzidenz zwischen 2012 und 2014 leicht gesunken sein.

Trotz verbesserter Datenlage: Eine kontinuierliche Erhebung der bevölkerungsbezogenen Inzidenzrate des bekannten Diabetes auf nationaler Ebene – etwa durch erneute Nachbeobachtungswellen von bundesweiten RKI-Surveys bei Erwachsenen – ist derzeit nicht möglich.

Die Ermittlung der Inzidenz des unerkannten Diabetes ist notwendig, um das Ausmaß der Gesamtinzidenz abschätzen zu können. Punktuelle regionale Erhebungen und ihre Hochrechnung auf die gesamtdeutsche Bevölkerung deuten darauf hin, dass danach die Gesamtinzidenz bei über 500.000 Neuerkrankungen pro Jahr liegen könnte. Aber einschränkend weisen die Autorinnen darauf hin: "Eine fortlaufende, über die Zeit vergleichbare Schätzung der Gesamtinzidenz des Diabetes in der erwachsenen Bevölkerung ist aufgrund der bestehenden Studien- und Datenlage nicht möglich.

Unklare Daten

Zur Übersterblichkeit von Diabetikern existieren nur wenige Angaben. Einiges scheint darauf hinzudeuten, dass die Exzessmortalität von Diabetikern in den vergangenen Jahrzehnten abgenommen hat.

Gleichwohl zeigen alle vorliegenden Studien, dass Diabetes ein erhebliches Risiko für einen vorzeitigen Tod mit sich bringt:

• Erfurt Male Cohort Study 1973/75 bis 2003: 1,9fach erhöhtes Sterberisiko eines bekannten Diabetes bei Männern zwischen 40 und 59 Jahren.
• KORA-S4-Studie 1999/2001 bis 2008/2009: 2,6fach erhöhtes Sterberisiko bei 55- bis 74-Jährigen.
• BGS98 1997/98 bis 2008/2011: 1,7fach erhöhtes Sterberisiko bei 18- bis 79-Jährigen.

Fazit: Mit Ausnahme der Prävalenz des bekannten Diabetes ist die Datenlage in Deutschland noch fragmentiert. Zur Prävalenz, Inzidenz und Mortalität des unerkannten Diabetes liegen nur sehr begrenzt Schätzungen vor. Mehr Transparenz über das Krankheitsgeschehen wird aller Voraussicht nach durch die derzeit im Aufbau befindliche Diabetes Surveillance beim RKI entstehen.

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