Die Kraft der Erwartung: Placebo-Analgesie

Von einer Analgesie durch Placebo (lateinisch: "ich werde gefallen") wird gesprochen, wenn durch das Scheinmedikament die Schmerzintensität um mehr als ein Drittel des Ausgangswertes reduziert wird.

Der Placebo-Effekt bei Schmerzen wird bestimmt von Faktoren wie der klassischen Konditionierung, dem Wunsch des Patienten nach Schmerzlinderung und seiner Erwartungshaltung.

So kann die wiederholte Gabe effektiver Analgetika aufgrund der Erwartungshaltung den Placebo-Effekt eines anschließend gegebenen Scheinpräparates wesentlich stärker erhöhen, als wenn nach einer ersten Placebo-Behandlung eine weitere durchgeführt wird.

Auch Placebo aktiviert neuronale Schaltkreise

Das beta-adrenergische sympathische System des Herzens ist während der Placebo-Analgesie gehemmt. Obwohl der vorliegende Mechanismus nicht exakt bekannt ist, könnte der analgetische Effekt selbst oder die direkte Wirkung durch endogene Opioide hervorgerufen werden.

Diese Erwartungshaltung ist durch das Umfeld, in dem der Patient behandelt wird, sowie durch die ärztliche Intervention entscheidend beeinflussbar! Besonders wichtig sind die Worte, die der Arzt benützt.

Die Placebo-Analgesie basiert auf der Stimulation neuronaler Schaltkreise. Folgende Hirnregionen, die vor allem in der affektiven Verarbeitung von Schmerzen eine Rolle spielen, sind an der Placebo-Analgesie beteiligt: Präfrontaler Cortex; Nucleus Accumbens; rechter Insularcortex; ventrale Basalganglien; bilateral, medialer Thalamus; rechte Amygdala; linker subamygdoidaler Temporalcortex; periaquäduktales Grau.

Neben Endorphinen, Dopamin, Serotonin, Cortisol, GABA und Wachstumshormon werden auch noch andere Transmitterstoffe aktiviert. Bei diesen Vorgängen spielt das endogene Opioidsystem die entscheidende Rolle: Eine hohe spezifische Placebo-Antwort kann in bestimmten Teilen des Körpers hervorgerufen werden.

Diese lokale Placebo-Antwort kann durch Naloxon blockiert werden. In einer Studie, in der Patienten mit chronischen Schmerzen mit Placebos behandelt wurden, konnte nachgewiesen werden, dass bei Personen mit einer Placebo-Antwort eine höhere Konzentration von Endorphinen im cerebralen Liquor nachweisbar ist.

Ein Placebo reduziert zudem die nozizeptive Transmission entlang der Schmerzbahnen im Rückenmark. Diese Placebo-Antwort, verursacht durch die starke Erwartungshaltung, ist unempfindlich gegenüber Naloxon.

Wird dieses Nicht-Opioid-System durch die Erwartungshaltung, dass die Schmerzen gestillt werden, stimuliert, lassen die Schmerzen signifikant nach: Diese Konditionierung beeinflusst das Immun- und Hormonsystem.

Dabei sind auch frühere Lernerfahrungen von Bedeutung. Eine Placebo-Verabreichung kombiniert mit verbaler Beeinflussung der Analgesie beruht also auf Opioid- und Nicht-Opioid-Mechanismen durch Erwartung und Konditionierungssysteme.

Der Nocebo ("ich werde schaden")-Effekt ist die Umkehr des Placebo-Effekts, wobei die Erwartung eines negativen Ereignisses zu einer Verschlechterung eines Symptoms führen kann.

Nocebo-Anregungen induzieren Unbehagen und verstärken oft die Schmerzen. Beipackzettel, Stärkung der negativen Erwartungshaltung et cetera beeinträchtigen damit die Behandlung dramatisch.

Dabei können allein schon negative begriffliche Vorstellungen (Wörter) und Angst über die Zunahme von Schmerzen eben diese auslösen.

Wird die negative Erwartungshaltung stimuliert, dann kommt es zu einer Reihe von Hormonausschüttungen im Körper: So wird das im Darm produzierte Hormon Cholecystokinin (CCK) aktiviert, was die Schmerzübertragung letztlich sogar verstärkt.

CCK hebt die Wirkung der endogenen Opioide auf und antagonisiert die Placebo-Analgesie. CCK kann auch für die gehäuften Nebenwirkungen bei der Einnahme von Medikamenten verantwortlich sein.

Placebo-Effekt ausnutzen, Nocebo-Effekt vermeiden!

CCK-Antagonisten (zum Beispiel Proglumid) hingegen blockieren diese durch Angst ausgelöste Hyperalgesie. Wird etwa bei Patienten, die nach einer Operation anfälliger für Angst sind, Proglumid verabreicht, so sind Angst und Panikreaktionen deutlich reduziert.

Proglumid blockiert die Wirkung von CCK, ist aber gleichzeitig kein Schmerzkiller. CCK hat nicht nur für die Bewegungen des Darms eine Bedeutung, sondern steuert auch Angst und Panikreaktionen, was letztlich eine Schmerzreaktion zur Folge hat.

Während die Hyperalgesie ausgelöst wird, kommt es zusätzlich zu einer Steigerung der Stresshormone ACTH und Cortisol.

Mit Hilfe der Placebo-Analgesie kann in bestimmten Fällen die Gabe von Schmerzmitteln deutlich reduziert werden. Die Wirksamkeit von "echten" Schmerzmitteln kann nämlich durch bewusstes Hervorrufen des Placebo-Effektes noch gesteigert werden.

Der auf diese Weise optimierte Therapieeffekt beinhaltet den "Nettoeffekt" des Medikaments (circa ein Drittel der Wirkung) plus den der Placebo-Antwort (etwa zwei Drittel der Wirkung).

Dies wurde sehr eindrucksvoll in Studien gezeigt, bei denen etwa der Wirkstoff Metamizol in einer offenen oder in einer versteckten Infusion appliziert wurde.

Das Potenzial der Placebo-Wirkung sollte so vollständig wie möglich eingesetzt und ausgenutzt, der Nocebo-Effekt so weit wie möglich reduziert werden. Gewiss spielen hier richtig gestaltete Patienteninformationen eine wichtige Rolle.

Ein Vorteil dieser Miteinbeziehung liegt letztlich auch darin, dass die Patienten stärker in den Behandlungsprozess eingebunden werden.

Zur Person: Professor Günther Bernatzky, Universität Salzburg, ist Präsident elect der Österreichischen Schmerzgesellschaft und Leiter des Salzburger Schmerzinstituts. Professor Rudolf Likar leitet die Abteilung für Anästhesiologie und allgemeine Intensivmedizin am LKH Klagenfurt.

Der Text wurde in längerer Fassung in der "Ärzte Woche" (23.09.2010, Seite 20) veröffentlicht.