Schlaganfall
Stent im Hirn ist gefährlich
Es dürfte der Todesstoß für die Stentimplantation bei arteriellen Hirnstenosen sein: Eine große Studie belegt jetzt, dass es mit Stent zu deutlich mehr Schlaganfällen kommt als bei einer rein medikamentöser Therapie.
Veröffentlicht:Eigentlich erscheint es sehr einfach. Wo eine Stenose ist, sollte ein Stent die Perfusion verbessern und Schlaganfälle verhindern. Doch im Gehirn ist offenbar nichts so simpel. Die VISSIT*-Studie zeigt erneut, dass Therapien, die zunächst sinnvoll und plausibel wirken, unterm Strich mehr schaden als nutzen können.
Die Studie mit dem Vitesse-Stenting-System war vorzeitig abgebrochen worden, nachdem in der Studie SAMMPRIS** mit dem Wingspan-System Schlaganfälle in den ersten 30 Tagen nach der Prozedur fast dreifach häufiger aufgetreten waren als mit einer rein medikamentösen Therapie.
Zudem deutete sich zu diesem Zeitpunkt auch in VISSIT eine erhöhte Rate zerebrovaskulärer Ereignisse durch das Stenting an. In der nun publizierten Auswertung der Studie wurden die Ergebnisse von SAMMPRIS letztlich bestätigt (JAMA 2015; 313(12): 1240-1248).
Ein Stent hat danach nichts in den Hirngefäßen zu suchen - zumindest nicht, solange sich die Patienten auch medikamentös gut behandeln lassen.
Ergebnisse bei 111 Patienten
An VISSIT nahmen 111 Patienten mit einer intrakraniellen Stenose teil (Verschluss im Schnitt 80 Prozent), geplant waren ursprünglich 250 Teilnehmer. Alle hatten im Versorgungsgebiet der verengten Gefäße in den 30 Tagen vor der Therapie einen ischämischen Schlaganfall (63 Prozent) oder eine markante TIA (37 Prozent) mit neurologischen Defiziten erlitten.
Berücksichtigt wurden Patienten mit Stenosen in den internen Karotiden, der mittleren Zerebral-, der intrakraniellen Vertebral- sowie der Basilararterie. Alle Patienten bekamen eine intensive medikamentöse Prophylaxe mit Clopidogrel (75 mg/d) über 90 Tage sowie ASS (80-325 mg/d) über die gesamte Studiendauer, eine intensivierte Statin- und Antihypertensivatherapie sollte das Rezidivrisiko ebenfalls in Schach halten.
Stenttherapie generell unterlegen
Etwas mehr als die Hälfte der Patienten (58 von 111) erhielt zusätzlich zur intensivierten medikamentösen Behandlung eine Stentangioplastie mit dem Vitesse-System, um die Stenose aufzuweiten. Im Gegensatz zum selbstexpandierenden Wingspan-System wird bei Vitesse der Stent über einen Ballonkatheter implantiert.
Die Hoffnung, dass es damit weniger periprozedurale Komplikationen geben würde, erfüllte sich nicht: So wurde der primäre Endpunkt "erneuter Schlaganfall im Versorgungsgebiet des verengten Gefäßes oder markante TIA" nach einem Jahr bei 36 Prozent in der Stentgruppe, aber nur bei 15 Prozent in der Gruppe mit rein medikamentöser Prophylaxe beobachtet.
Schlaganfälle waren nach einem Jahr bei 34,5 Prozent der Stentpatienten, aber nur bei 9,4 Prozent in der medikamentösen Gruppe aufgetreten.
Ursache dafür waren aber nicht nur periprozedurale Komplikationen in den ersten 30 Tagen nach dem Eingriff. So wurden in der Stentgruppe 14 zerebrovaskuläre Ereignisse im ersten Monate nach dem Eingriff beobachtet, nur fünf waren es in der Kontrollgruppe.
Anschließend kam es in den Monaten zwei bis zwölf in der Stentgruppe zu sieben weiteren Ereignissen, nur drei waren es in der Gruppe mit rein medikamentöser Behandlung.
Selbst bei den Patienten, die den Eingriff ohne größere Probleme überstanden hatten, war der Stent also von Nachteil. Trotz der geringen Teilnehmerzahl waren diese Unterschiede signifikant.
Keine Hirnblutung unter Medikamenten
Bei rein medikamentöser Prophylaxe wurden keine Hirnblutungen beobachtet, auch waren alle nach einem Jahr noch am Leben. Dagegen waren fünf Hirnblutungen in der Stentgruppe zu verzeichnen, drei Patienten in dieser Gruppe starben, zwei an einem hämorrhagischen, einer an einem ischämischen Hirninfarkt.
Wenig überraschend war auch die Funktionsfähigkeit in der Gruppe ohne Stents deutlich höher. Zu einer Verschlechterung auf der modified Rankin Scale (mRS)kam es bei 6 dieser Patienten, 14 waren es in der Gruppe mit Stents.
Wie lässt sich das schlechte Ergebnis nun erklären? Experten vermuten, dass der "Schneepflug-Effekt" beim Stenting das Plaquematerial auf benachbarte Gefäßabzweigungen schiebt und diese damit verstopft.
Dadurch könnte es vermehrt zu ischämischen Ereignissen unmittelbar nach dem Einsetzen der Stents kommen.
*VISSIT: Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy
*SAMMPRIS: Stenting andAggressiveMedical Therapy for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis
