Stents ohne Vorteil

NEW YORK. Bei akutem Myokardinfarkt ist die katheterbasierte Revaskularisation unstrittig und die Therapie der Wahl. Durch Wiedereröffnung der Infarktarterie und Gefäßstabilisierung mittels Stent können bei dieser Indikation nachweislich Todesfälle und Herzinfarkte verhindert werden.

Bei stabiler KHK, bei der es infolge von Koronarstenosen belastungsabhängig zu reproduzierbaren Myokardischämien und pektanginösen Beschwerden kommt, ist der Nutzen der PCI weniger klar. Medikamente können in dieser Situation die Beschwerden kurzfristig lindern (Betablocker, Nitrate) und langfristig die Prognose verbessern (Statine, Thrombozytenhemmer, Betablocker, ACE-Hemmer).

Zumindest bei Koronarverengungen, die nachweislich zu Ischämien führen, erscheint vielen Kardiologen auch eine Stent-Implantation sinnvoll, um den koronaren Blutfluss zu verbessert.

Aber zahlt sich die verbesserte Koronardurchblutung auch klinisch aus? Systematische Auswertungen vorliegender Studiendaten in Form von Metaanalysen haben wiederholt gezeigt, dass eine PCI bei stabiler KHK zumindest nicht von präventivem Nutzen ist.

Dr. Kathleen Stergiopoulos und Dr. David Brown von der Stony Brook University, New York, kamen in einer 2012 publizierten Metaanalyse von acht randomisierten Studien zu dem Ergebnis, dass eine zusätzliche PCI im Vergleich zu einer konsequenten medikamentösen Therapie weder die Mortalität noch nicht-tödliche Herzinfarkte oder ungeplante Revaskularisierungen signifikant verringerte (Arch Intern Med 2012, 172: 312).

Selbst beim Endpunkt persistierende Angina pectoris - hier wäre eigentlich am ehesten ein positiver Effekt der PCI zu erwarten - ergab sich kein eindeutiger Vorteil zugunsten der interventionellen Therapie.

Erneut ohne Zusatznutzen

Jetzt haben Stergiopoulos und Brown gemeinsam mit weiteren Autoren eine neue Metaanalyse vorgelegt, bei der sie noch gezielter vorgegangen sind (JAMA Intern Med 2013, online 2. Dezember).

Der Fokus war diesmal ausschließlich auf stabile KHK-Patienten mit dokumentierten induzierbaren Myokardischämien gerichtet. Bei der Auswahl der dieser Metaanalyse zugrunde liegenden Studien wurde auch darauf geachtet, dass sowohl die medikamentöse Therapie als auch die interventionelle Stent-Behandlung in den Studien möglichst modernen Anforderungen genügte.

Daten aus fünf randomisierten Studien mit 5286 klinisch stabilen KHK-Patienten als Teilnehmer flossen in die Metaanalyse ein. Bei 4064 Patienten konnten Myokardischämien per Belastungstest, bildgebendem Stresstest oder funktioneller Messung (fraktionelle Flussreserve) objektiv dokumentiert werden.

Dennoch blieb die ischämiebasierte Revaskularisation bei diesen Patienten erneut ohne erkennbaren Zusatznutzen.

In einem Zeitraum von fünf Jahren wurde durch zusätzliche PCI mit Stent-Implantation im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie weder die Mortalitätsrate (6,5 versus 7,3 Prozent) noch die Rate nicht-tödlicher Herzinfarkte (9,2 versus 7,6 Prozent) signifikant gesenkt.

Bei den Endpunkten ungeplante Revaskularisationen (18,3 versus 28,4 Prozent) und Angina pectoris (20,3 versus 23,3 Prozent) sprachen die reinen Zahlen zwar zugunsten der PCI, wenngleich auch hier die Unterschiede statistisch nicht signifikant waren.

Sind Ischämien nur ein Marker?

In Studien ist wiederholt gezeigt worden, dass Ischämien bei stabiler KHK mit einer erhöhten Mortalität assoziiert sind.

Die Ergebnisse der neuen Metaanalyse sprechen nach Ansicht ihrer Autoren in starkem Maße dafür, dass "die Beziehung zwischen Ischämie und Mortalität nicht verändert oder abgeschwächt wird durch eine katheterbasierte Revaskularisation von obstruktiven flusslimitierenden Koronarstenosen".

Myokardischämien, so ihre Hypothese, seien möglicherweise nur ein Marker für das Ausmaß der Atherosklerose im koronaren Gefäßsystem. Koronarstenosen, die heute Ischämien verursachen, müssen nicht dieselben sein, die morgen Myokardinfarkte verursachen. Ausgangspunkt von Infarkten sei vielmehr oft eine Ruptur instabiler Koronarplaques von relativ geringem Stenosegrad.

Interventionelle Kardiologen wird die neue Metaanalyse kaum beeindrucken - ist doch auch ihnen die Tatsache, dass sich Todesfälle und Herzinfarkte bei stabiler KHK mit Herzkatheter und Stent nicht verhindern lassen, durchaus bekannt.

Am Stellenwert der interventionellen Therapie bei KHK-Patienten mit ausgeprägter Angina pectoris, die auf Medikamente nicht ausreichend anspricht, zweifeln sie dennoch nicht.

Aufschluss darüber, ob Patienten mit sehr ausgeprägten Ischämien doch von der PCI profitieren, kann die neue Metaanalyse allerdings nicht geben. Denn Informationen zum Ausmaß und Schweregrad der Ischämien lagen nicht vor - was auch die Autoren als Limitierung erachten.