Wurde das Kind mit dem Bade ausgeschüttet?

BOSTON. An den Daten lässt sich wenig rütteln: In placebokontrollierten Studien zeigten Kinder und Jugendliche unter SSRI häufiger suizidale Gedanken als unter Placebo. Grund genug für die US-Behörde FDA im Dezember 2003 vor dem Einsatz der Mittel bei depressiven Minderjährigen zu warnen und kurz darauf eine Black-Box-Warnung zu vergeben.

Es folgten ähnliche Empfehlungen der EMA. Auch wenn solche Warnungen inzwischen etwas abgemildert wurden, so tobt seit einigen Jahren eine Diskussion, ob damit nicht genau das Gegenteil dessen erreicht wurde, was die Behörden bezweckt hatten.

Zweifel am Sinn der Warnungen kamen schon nach wenigen Jahren auf. So hatte der Psychiater Professor Robert Gibbons aus Chicago Verschreibungsdaten von SSRI in den USA und den Niederlanden analysiert und sie mit den Suizidraten korreliert (Am J Psychiatry 2007; 164: 1356).

Das Ergebnis: Im Jahr 2004, ein Jahr nach den Warnungen, wurden in beiden Ländern 22 Prozent weniger SSRI verschrieben als 2003. Zugleich stieg die Suizidrate in den USA um 14 Prozent, in den Niederlanden sogar um 49 Prozent. Zuvor waren die Suizidraten in beiden Ländern kontinuierlich gesunken.

Einige Psychiater vermuten, man habe durch die Warnung das Kind mit dem Bade ausgeschüttet: Die meisten bekamen nun weder SSRI noch eine Psychotherapie, sondern offenbar gar nichts. Und das steigert das Selbsttötungsrisiko offenbar weit mehr als Antidepressiva.

Weniger Antidepressiva, mehr Selbstvergiftungen

Diese Auffassung dürfte mit einer aktuellen Analyse von Gesundheitsforschern um Christine Lu von der Harvard Medical School in Boston neue Nahrung bekommen (BMJ 2014; 348: g3596).

Das Team um Lu hat Daten von Versicherungen aus zwölf US-Staaten analysiert. Sie umfassten zehn Millionen US-Bürger aus den Jahren 2002 bis 2010. Die Daten bestätigen den Einbruch bei den Antidepressiva-Verschreibungen unmittelbar nach der Black-Box-Warnung.

So waren diese bei Minderjährigen (10-17 Jahre) im zweiten Jahr nach der Warnung um 31 Prozent zurückgegangen. Zugleich wurden in dieser Gruppe 22 Prozent mehr Vergiftungsversuche registriert, als aufgrund der Vorjahre zu erwarten war.

Da Vergiftungen gut erfasst und vermerkt waren, dienten sie den Forschern aus Boston als Marker für eine Selbsttötungsabsicht. Ein noch stärkerer Zusammenhang zeigte sich bei jungen Erwachsenen (18-29 Jahre). Die Verschreibungen gingen hier um ein Viertel zurück, Vergiftungen nahmen um ein Drittel zu.

Bei Erwachsenen über 30 Jahren fanden die Forscher zwar auch einen leichten Rückgang der Antidepressiva-Verordnungen (-14 Prozent), jedoch keine signifikanten Änderungen bei der Vergiftungshäufigkeit (+5 Prozent). Was die Zahl der vollzogenen Suizide betrifft, so ließ sich bei Minderjährigen nach der Warnung ein kurzfristiger steiler Anstieg beobachten, allerdings war die Zahl erfasster Suizide zu gering, um signifikant zu sein.

Interessant ist auch der zeitliche Verlauf: Vor der Black-Box-Warnung war die Zahl der Antidepressiva-Verordnungen bei Minderjährigen kontinuierlich gestiegen, danach ging sie bis 2008 zurück, seither ist sie wieder leicht gestiegen.

Mit der Vergiftungsrate geschah genau das Gegenteil: Sie fiel zunächst kontinuierlich, um nach der Black-Box-Warnung abrupt zu steigen. Dieser Trend scheint nach wie vor anzuhalten. Lu und Mitarbeiter folgern daraus, man solle doch auch unerwünschte Wirkungen von FDA-Warnungen und ihre Rezeption in den Medien besser beachten und überwachen.

Dosisabhängiges Suizidrisiko?

Auf der anderen Seite lässt sich ein gewisses Risiko bei einer SSRI-Therapie wohl nicht leugnen. Forscher um Matthew Miller, ebenfalls von der der Harvard Medical School, haben sich Daten von knapp 163.000 US-Bürgern unter 65 Jahren angeschaut, die neu mit einer SSRI-Therapie begonnen hatten (JAMA Intern Med. 2014; 174: 899).

Sie fanden heraus, dass bei Minderjährigen und jungen Erwachsenen die Rate für eine Selbstverletzung, die hier als Marker für das Suizidrisiko diente, glatt verdoppelt war, wenn sie von Beginn an mit einer hohen Dosis statt der Standarddosis behandelt wurden.

Dagegen fanden sie bei Erwachsenen über 24 Jahren keine erhöhte Selbstverletzungsrate bei einer erhöhten Startdosis. Bei 10- bis 24-Jährigen zeigte sich zudem ein klarer zeitlicher Verlauf: Am höchsten war die Gefahr einer Selbstverletzung in den ersten 30 Tagen der Therapie und fiel dann deutlich zurück. Vor Therapiebeginn war die Rate dagegen nicht erhöht.

Das Fazit der Forscher: Je höher die SSRI-Startdosis bei jungen Menschen, umso höher steigt die Suizidgefahr. Die Daten bestätigen zudem, dass diese Gefahr offenbar nicht bei älteren Menschen besteht.

Welche Schlüsse lassen sich daraus für die Praxis ziehen? Sicher ist es nicht falsch, bei Minderjährigen und jungen Erwachsenen SSRI mit Vorsicht einzusetzen und gerade in der Startphase der Therapie gut auf Suizidgedanken zu achten, wie Miller und Mitarbeiter fordern, oder noch besser, eine Psychotherapie der medikamentösen Therapie vorzuziehen, wie dies in Deutschland bei Minderjährigen empfohlen wird.

Eines ist jedoch ebenfalls klar: Gar keine Therapie ist sicherlich die schlechteste Lösung, denn damit ist das Suizidrisiko auf Dauer wohl am höchsten.